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[硕士论文] 李纤纤
法医学 汕头大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  失血性休克是法医鉴定和临床上常见的休克类型之一,如不及时救治,可威胁生命,往往涉及治安、刑事案件。法医鉴定实践中,时有发现在临床救治失血性休克过程中,存在过度输液死亡的案例。因此,本课题拟建立兔失血性休克模型,探讨不同输液量救治的疗效及其重要器官组织的病变和代谢物变化,筛选具有鉴别价值的生物标志物及其组合,为失血性休克及其过度输液的死亡机理研究提供依据,为失血性休克的相关法医鉴定和临床救治提供科学依据。
  方法:
  ⑴失血性休克模型:37只新西兰兔,1.5-2.5kg。随机分成3组:不输液组14只(A组)、常规输液组11只(B组)、过度输液组12只(C组)。观测血压、心电、呼吸等生理功能指标和机体反应情况,期间死亡者归为各自死亡组,存活的于5h时断颈处死。留取造模前、造模成功(放血至血压35-45mmhg)时、死后血液各5ml,离心取血清-80°冰箱保存。立即尸体解剖取脑、心、肺、肝、肾,观察大体形态,测量重量、体积,计算密度,各器官组织一半用于常规HE组织切片染色,一半用于代谢组学检测。⑵代谢组学分析:GC-MS检测氨基酸等代谢物谱,PCA、PLS-DA建模,观察代谢轮廓, NIST库代谢物定性,相对含量用t检验判断差异显著性。MedCalc软件绘制计算代谢物的受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC曲线)及其曲线下的面积(Area Under Curve,AUC);MDR软件进行层次聚类分析,挑选聚类较高的回归分析,确定AUC得分高的标志物组合。
  结果:
  ①成功建立兔失血性休克模型,A组、B组、C组死亡率分别为85.7%、0、83.3%,观察5h内的各组存活时间分别为68.92±7.30min、300±0.00min、171.42±4.09min,过度输液与不输液组死亡率无统计学意义,过度输液组存活时间显著高于不输液组。②血清差异性代谢物(P<0.05且VIP>1):失血性休克与正常血清对照:丙氨酸、缬氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、琥珀酸、丁二酸、嘌呤均显著升高,棕榈酸、亚油酸、反油酸均显著降低;B组与A组比较:氨基甲酸酯、异柠檬酸显著升高,丙氨酸、琥珀酸、延胡索酸、磷酸、脯氨酸、天门冬氨酸、丁二酸、次黄嘌呤、谷氨基酸均显著降低;C组与A组比较,乳酸、乙酸、丙氨酸、甘氨酸、缬氨酸、尿素、亮氨酸、丝氨酸、琥珀酸、延胡索酸、磷酸、脯氨酸、蛋氨酸、天门冬氨酸、苏氨酸、二羧酸、苯丙氨酸、丁二酸、半胱氨酸、次黄嘌呤、谷氨基酸、亚油酸、反油酸、硬脂酸、柠檬酸、酪氨酸、嘌呤、胆固醇均降低;氨基甲酸酯升高;C组与B组比较,甘氨酸、丙二酸盐、缬氨酸、尿素、异柠檬酸、蛋氨酸、苏氨酸、半胱氨酸、亚油酸、反油酸、硬脂酸、柠檬酸盐、酪氨酸、胆固醇均降低,次黄嘌呤升高。③肝脏差异代谢物(P<0.05且VIP>0.75):B组与A组比较,乳酸、磷酸、脯氨酸、谷氨酸、棕榈酸、亚油酸、硬脂酸、升高,尿素则相反;C组与B组比较,乳酸、尿素、磷酸、谷氨酸、棕榈酸、亚油酸、硬脂酸、甘氨酸降低。④差异代谢物的鉴别潜能:失血性休克早期与正常血清、常规输液与不输液、过度输液与不输液、常规输液与过度输液的血清鉴别价值高的代谢物组合分别为反油酸、琥珀酸、亮氨酸、苯丙氨酸,谷氨基酸、天门冬氨酸、丙氨酸,甘氨酸、亚油酸、柠檬酸,柠檬酸、亚油酸、异柠檬酸、苏氨酸、甘氨酸。失血性休克AUC0.914,特异性92.0%,灵敏度为89.3%,后三者AUC1,特异性100%,灵敏度为100%;常规输液与过度输液组肝组织中尿素鉴别价值高,AUC1,特异性100%,灵敏度为100%。
  结论:
  ⑴建立了兔颈动脉放血、耳缘静脉输液失血性休克模型,成功率高、重复性好、操作性强。⑵血清中差异性代谢物组合,可指导法医实践中鉴别失血性休克、不同输液情况,同时可以指导临床救治失血性休克,肝组织中尿素可以单独作为鉴别指标。脑、心组织的代谢物轮廓差异性小,诊断价值不高。⑶常规输液量救治失血性休克可有效地调动机体代偿性代谢,实现显著的救治疗效。不输液组和过度输液组,代谢标记物和存活时间差异显著,提示两者存在明显不同的死亡机理。
[硕士论文] 覃燕律
麻醉学 广西医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:观察高温高湿环境及创伤失血性休克复合因素作用下,亚低温液体静脉滴注对大鼠核心体温、血清乳酸值、存活率的影响。了解高温高湿环境及失血性休克,这两种复合因素作用下亚低温液体用于复苏的效果和保护作用以提供有效的早期救治手段。
  方法:采用改良Wigger's法复制失血性休克模型,依照输注的液体温度随机分为亚低温液体组[液体温度维持在(12±1.5)℃]、常温液体组[液体温度维持在(23±1.5)℃]、假手术组。各组均暴露在气象条件为干球温度(37±0.5)℃,相对湿度(65±5)%的高温高湿环境中,暴露时间为180min,每组12只。记录各组大鼠补液后的存活时间及3小时存活率,比较各组大鼠在补液后30min的血乳酸值,热暴露开始(0时)至热暴露后60min,每隔10min记录大鼠直肠温度的动态变化。
  结果:
  (1)亚低温液体组平均存活时间[(155.50±15.89) min]较常温液体组平均存活时间[(83.75±20.56) min]明显延长,差异有统计学意义。
  (2)亚低温液体组3h存活率为83.3%,常温液体组3h存活率为33.3%。
  (3)补液30min后亚低温液体组乳酸值(2.86±0.63)较常温液体组(4.48±1.08)低,差异有统计学意义。
  (4)开始补液后,亚低温液体组大鼠直肠温度趋于稳定,常温液体组仍继续上升。
  结论:高温高湿环境下亚低温液体用于早期失血性休克大鼠的复苏优于常温液体组。
[硕士论文] 周舟
内科学 湖南师范大学 2017(学位年度)
摘要:目的:通过建立重症哮喘大白兔模型,并给予机械通气,探讨出适宜的呼气末正压(PEEP),为临床重症哮喘的治疗提供依据。
  方法:⑴将大白兔随机分为对照组和模型组,模型组再依据PEEP的不同分为0cmH2O组、3cmH2O组、5cmH2O组、10cmH2O组,每组各5只。⑵10%氢氧化铝(Al(OH)3)凝胶配制:按比例取适量氢氧化钠(NaOH)和硫酸铝(Al2(SO4)3)分别溶于灭菌用水中,混合并分离沉淀。再配制成10% Al(OH)3凝胶。⑶哮喘模型建立:模型组第1天、第8天腹腔注射2ml含4mg卵蛋白(OVA)+400mg Al(OH)3凝胶混合剂,第15天至第19天使用OVA雾化液8ml雾化激发20分钟。第20天至第23天,用臭氧持续激发10分钟。对照组用生理盐水替代OVA,用空气替代臭氧,余步骤相同,建立假哮喘模型。⑷所有大白兔麻醉后,予以气管插管,接呼吸机。模型组持续雾化激发20mg/ml乙酰胆碱(Ach),建立重症哮喘模型。并测定治疗前的呼吸力学指标以及抽取血气分析。同时每组分别给予相应的PEEP,机械通气2h,再次测定呼吸力学指标及抽取动脉血气分析。对照组机械通气时用同量生理盐水替代Ach雾化激发,并给予0cmH2O PEEP,其余步骤相同。⑸处死大白兔,对左肺进行肺泡灌洗,测定支气管肺泡灌洗液(BALF)蛋白含量。右肺苏木精-伊红(HE)染色病理检查。随机观察10个视野,计数各组肺组织半径0.3mm内支气管黏膜和黏膜下淋巴细胞和嗜酸性粒细胞数。
  结果:①在建立哮喘模型期间,模型组大白兔可见咳嗽、呼吸急促,口唇、鼻翼及耳缘可见明显发绀,同时有明显搔脸动作,不喜动;②与对照相比,大白兔哮喘模型肺组织中嗜酸性粒细胞数、淋巴细胞数及BALF液总蛋白含量明显升高;③哮喘模型的大白兔的呼吸力学指标明显改变,如气道阻力、内源性PEEP(PEEPi)和气道平台压升高,肺顺应性下降,符合哮喘改变;④与对照组相比,大白兔哮喘模型的血气指标明显改变,动脉血氧分压(PaO2)显著下降,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)显著升高,符合重症哮喘血气指标变化;⑤机械通气能改善哮喘模型大白兔发绀症状;⑥3cmH2O PEEP改善喘模型大白兔的气道阻力、气道平台压、PEEPi最显著,5cmH2O PEEP次之;⑦PEEP对哮喘模型大白兔的肺顺应性无明显改变;⑧3cmH2O PEEP治疗后,哮喘模型大白兔PaO2明显升高,5cmH2OPEEP次之;⑨3cmH2O PEEP能显著降低哮喘模型大白兔PaCO2。
  结论:机械通气时PEEP为3cmH2O或5cmH2O有益于重症哮喘大白兔的治疗,其中以3cmH2O更显著。
[硕士论文] 邵诗幻
全科医学 北京协和医学院;中国医学科学院;清华大学医学部;北京协和医学院中国医学科学院 2017(学位年度)
摘要:目的:IHCA患者的死亡率较高,但其合理的复苏时限尚不明确。
  探讨常规30分钟复苏时限的合理性;研究不同性别、年龄、初始心律及病因对复苏时长的影响。
  方法:回顾分析2013.12.1-2014.12.31全国14所三甲医院急诊科内出现IHCA的患者的基本资料。以30分钟的复苏时长为界限将患者分为常规组和超长组,比较两组患者的基本资料、病因及预后。将患者按性别、年龄、初始心律及病因分组,比较各组ROSC患者的复苏时长有无差异。将患者按胸外按压方式分为徒手胸外按压组与机械胸外按压组,比较两组患者的预后。
  结果:常规组患者的ROSC率及出院存活率显著高于超长组患者(67.5%vs7.4%,10.1%vs0)。不同性别、不同年龄、不同初始心律的ROSC患者的复苏时长之间无统计学差异(P>0.05)。病因为创伤的ROSC患者的复苏时长短于病因为心律失常、心力衰竭、肺栓塞的ROSC患者,病因为肺栓塞的ROSC患者的复苏时长长于病因为急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、重症肺炎、创伤、脓毒血症、脑卒中的ROSC患者。徒手胸外按压组与机械胸外按压组相比,在出院存活率方面无统计学差异(P>0.05)。
  结论:超长CPR可以改善IHCA患者的总ROSC率,但不改善生存率;对于肺栓塞所致的IHCA患者,常常需要进行超长CPR;对于超长CPR,可以考虑使用复苏机进行复苏。
[硕士论文] 甄文瑞
神经外科 遵义医学院 2017(学位年度)
摘要:目的:
  探讨去骨瓣减压术后患者的体位与脑血流速度、颅内压的关系,从而为此类患者的临床治疗提供理论依据。
  方法:
  我院因颅脑外伤行单侧标准去骨瓣减压术的31名患者,术中于手术部位放置颅内压监护微型传感器探头,术后传感器探头接颅内压监护仪,持续床旁监测。术后第1、3、5、7日分别于床头抬高0°、15°、30°、45°、60°应用经颅多普勒超声(TranscranialDoppler ultrasonography,TCD)检测患者双侧大脑中动脉(Middle cerebral artery,MCA)的平均血流速度(Mean velocity,Vm),同时记录即时颅内压值(ICP),每次更换体位后等待5min。观察不同体位下患者的脑血流速度、颅内压的变化情况。
  结果:
  随着体位的逐渐抬高,双侧大脑中动脉Vm均呈现先快后慢的趋势,并于30°时脑血流速度最快;ICP则随体位抬高呈现下降趋势。随着病程的进展,双侧大脑中动脉Vm呈逐渐增快趋势,于术后第5天达高峰,第7天稍有减慢;而ICP则随时间逐渐降低。其中健侧Vm,床头抬高0°、15°、30°、45°与60°比较有统计学差异(P<0.05),床头抬高30°与45°比较有统计学差异(P<0.05);对于患侧Vm,床头抬高0°、15°、30°与60°比较有统计学差异(P<0.05);对于ICP,床头抬高0°与15°、30°、45°、60°比较,P<0.05。并且体位因素与时间因素之间不存在交互作用。术后第1天健侧Vm比患侧Vm快,且床头抬高15°时存在统计学差异(P<0.05);术后第3、5、7天,健侧Vm与患侧Vm比较无统计学差异(P>0.05)。
  结论:
  床头抬高角度的变化,可影响去骨瓣减压术后患者的脑血流速度及颅内压。在术后不同时间点,床头抬高30°均能有效提高局部和全脑血流量,同时降低颅内压,改善脑灌注。
[硕士论文] 汤成艳
小儿外科 遵义医学院 2017(学位年度)
摘要:目的:
  探讨经肛门逐层梯度切除直肠肌鞘治疗婴幼儿先天性巨结肠的疗效。
  方法:
  回顾性分析遵义医学院附属医院小儿普胸泌外科2010年1月~2016年12月明确诊断并行逐层梯度切除直肠肌鞘的改良Soave术治疗婴幼儿巨结肠共77例,年龄2天-3岁,其中常见型45例,长段型24例,短段型3例,全结肠型5例,由于短段型和全结肠型病例数较少未纳入研究范畴。随访69例,死亡2例(均于家中因腹胀、高热死亡,考虑小肠结肠炎),5例失访,随访资料完整有62例,男患46例,女患16例(男:女=2.9:1),手术年龄17天~3岁,一期根治术48例,普通型39例,长段型9例,其中腹腔镜辅助35例,单纯经肛手术8例,腹会阴术5例;新生儿期造瘘二期根治14例,二期根治手术在造瘘术后6月-9月,普通型1例,长段型13例,其中腹腔镜辅助12例,腹会阴术2例。随访时间1月-6年,根据病变范围(普通型和长段型)和随访时间进行分组(A组:术后1-6月,B组:术后6月-2年,C组:术后2年-6年);随访内容:(1)术后并发症(肛周皮炎、肠梗阻、小肠结肠炎、吻合口狭窄、污粪、大便失禁、便秘复发);(2)排便功能评估:主观指标应用Heikkinen评分,客观指标采用直肠肛门测压以及钡灌肠检查。
  结果:
  62例患儿中发生术后并发症20例(肛周皮炎13例,肠梗阻3例,小肠结肠炎12例,吻合口狭窄4例,污粪11例,大便失禁3例,便秘复发6例),发生率为32.3%,其中普通型8例,长段型12例,两组比较有统计学差异(P<0.05);术后排便功能优良率:术后1-6月普通型80%,长段型59.1%,术后6月-2年普通型89.7%,长段型68.8%,术后2年-6年普通型94.7%,长段型81.3%,三个时间段普通型和长段型比较,P<0.05,均有统计学意义;三组患儿排便功能总的优良率:A组71.0%, B组83.6%,C组90.7%,A组与B组、C组比较均有统计学意义(P<0.05)。术后6月行肛门直肠测压检查46例,普通型32例,长段型14例,RAIR恢复19例,其中普通型14例,长段型5例,两组比较无统计学意义(P>0.05);普通型肛管静息压较长段型高,两组比较有差异(P<0.05)。术后6月复查钡剂灌肠50例,普通型33例,长段型17例,结果显示:拖下结肠形态正常,未见明显狭窄段和扩张段,24h复查钡剂排空26例(普通型19例,长段型7例),未排空24例(普通型14例,长段型10例)。
  结论:
  1.经肛门逐层梯度切除直肠肌鞘的改良Soave术治疗婴幼儿先天性巨结肠可获得较好的排便功能;
  2.普通型巨结肠术后排便功能优良率明显优于长段型巨结肠,病变范围越长,术后排便功能恢复越慢,长段型巨结肠患儿随着术后时间延长绝大多数可获得较好的效果。
[硕士论文] 朱一维
外科学 遵义医学院 2017(学位年度)
摘要:目的:
  研究脱细胞羊膜对兔胆管损伤早期修复过程中α-SMA表达的影响以推断脱细胞羊膜是否在胆道瘢痕的修复方面有促进作用,并与丹参干预效果进行比较。
  方法:
  取新鲜胎盘羊膜,经过清洗、分离、浸泡等脱细胞处理后用于实验组干预。将52只兔使用随机数字表法分成4组:假手术组(A组),模型组(B组),阳性对照组(C组)及实验组(D组)。A组兔开腹后游离胆管,关腹。B、C、D组使用钳夹法建立兔胆管损伤模型,B组、C组关腹,脱细胞羊膜覆盖D组胆管损伤处, C组术后第2日开始经静脉注射丹参注射液,每日1次,连续1周。B组、D组术后第2日开始经静脉注射同体积的生理盐水,每日1次,持续1周。在干预完成后2周、4周、8周、12周四个时间点分别取材,使用HE染色法观察胆管损伤处组织的炎症反应轻重及组织形态变化情况;通过免疫组化法、Western Blot法检测4组在四个不同时间点α-SMA的表达量。
  结果:
  1.大体和镜下观察:A组:无胆管狭窄,可见组织粘连,局部有炎症细胞浸润,B、C组造模后均出现:胆管损伤处下端狭窄、上端胆管扩张,周围组织粘连,局部组织结构破坏、细胞坏死、炎症细胞浸润、组织增生等情况,D组:胆管损伤处下端狭窄、上端胆管扩张及组织粘连较轻,有局部组织结构破坏、细胞坏死、炎症细胞浸润、组织增生。在同一时间点,D组的炎症反应程度较B组轻。
  2.在蛋白水平检验胆管损伤组织中α-SMA的表达:在相同时间点下,D组的α-SMA表达水平低于C组(P<0.05),C组α-SMA表达水平低于B组(P<0.05);A组α-SMA的表达水平无明显变化(P>0.05);B、C、D各组α-SMA的表达水平随时间推移而增加(P<0.05)。
  结论:
  1.在胆管损伤后早期瘢痕修复过程中,α-SMA表达水平随时间推移而增加;
  2.脱细胞羊膜固定覆盖受损胆管处可以降低损伤处炎症反应程度及α-SMA的表达水平;
  3.相对于丹参,脱细胞羊膜对瘢痕形成的干预效果更佳
[硕士论文] 胡鹏程
外科学 遵义医学院 2017(学位年度)
摘要:目的:
  观察二尖瓣置换同期行左心房折叠术后患者围手术期心脏功能的变化,总结该类患者围手术期治疗经验,以期为该类患者的术后治疗提供指导。
  方法:
  回顾性分析2015年1月到2016年12月在我院胸心血管外科行二尖瓣置换(MVR)并三尖瓣成形术和二尖瓣置换并三尖瓣成形同期行左房折叠术(LAP)患者的临床资料,共176例,其中符合入选条件的病例共42例。根据患者是否同期行左房折叠术分为对照组和同期行LAP组各21例,对照组仅行二尖瓣置换并三尖瓣成形术,同期行LAP组在行二尖瓣置换并三尖瓣成形术时同期行左房折叠术。观察分析其升主动脉阻断时间(min)、体外循环时间(min)、术后ICU呼吸机辅助呼吸时间(h)、术后ICU治疗时间(h)、术后住院时间(天)、术后当天及术后3天血管活性药物评分(VIS),术前及出院前心胸比(C/T)、左心房内径、左心室射血分数(LVEF)、左心室短轴缩短率(LVFS)。
  结果:
  1.同期行LAP组与对照组病人术前一般状况无差异。
  2.升主动脉阻断时间、体外循环时间、术后呼吸机辅助呼吸时间、术后ICU治疗时间对照组分别为53±12(min)、98±28(min)、28±19(h)、61±34(h),同期行LAP组分别为65±14(min)、108±26(min)、36±23(h)、72±38(h),两组比较均有差异(P<0.01)。
  3.术后住院天数对照组为12.63±4.11(天)、同期行LAP组为12.52±3.29(天),两组比较无差异(P>0.05)。
  4.术后当天、第1天、第2天VIS评分对照组分别为15.28±4.41、12.42±4.01、8.26±3.11,同期行LAP组分别为19.68±6.32、18.42±5.72、11.32±3.64,两组比较均有差异(P<0.01);术后第3天VIS评分对照组为8.02±3.32、同期行LAP组为7.82±2.96,两组比较无差异(P>0.05)。
  5.术后左心房内径对照组为69±11(mm)、同期行LAP组为62±8(mm),两组比较有差异(P<0.01)。
  6.术后C/T对照组为0.66±0.04、同期行LAP组为0.59±0.03,两组比较有差异(P<0.05)。
  7.术后LVEF值对照组为59±4.6(%)、同期行LAP组为65±3.2(%),两组比较有差异(P<0.05);术后LVFS值对照组为33±2.9(%)、同期行LAP组为37±2.8(%),两组比较有差异(P<0.05)。
  结论:
  二尖瓣置换三尖瓣成形术同期行左房折叠术,可显著减小术后左心房内径和C/T,明显缩小左心房,减轻GLA对周围器官组织的压迫,改善围手术期GLA患者的心功能。左心房折叠术可能加重心脏损伤、短暂影响心功能,术后3天内需要较多、较大剂量血管活性药物支持治疗,同时需要适当延长呼吸机辅助呼吸时间及ICU治疗时间,但经围手术期治疗心功能能够较快恢复。
[硕士论文] 韦业刚
外科学 广西医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:探讨甲状腺手术中神经监测技术(IONM)的应用价值。
  方法:收集2015年8月至2016年10月在广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科行甲状腺手术且术前电子喉镜检查正常的445例患者资料。其中使用神经监测技术术中监测喉返神经213例,共探查显露喉返神经358条(神经监测组),术中常规显露喉返神经232例,显露喉返神经379条(常规显露组)。比较两组术后暂时性喉返神经损伤、永久性喉返神经损伤、手术时间、术中出血量、术后引流量、拔管时间、住院时间以及住院费用的差异。
  结果:神经监测组暂时性RLN损伤率较常规显露组低,暂时性RLN损伤率分别为1.40% vs.5.28%,差异有统计学意义(P<0.05),神经监测组永久性RLN损伤率也较常规显露组低,分别为0.28% vs.1.06%,但差异无统计学意义(P>0.05);神经监测组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后拔管时间及住院时间较常规显露组少,其中两组平均手术时间分别为163.71±79.26min vs.192.62±100.60min,差异有统计学意义(P<0.05);两组平均术中出血量分别为36.77±29.85ml vs.57.41±29.95ml,差异有统计学意义(P<0.05);两组平均术后引流量分别为59.81±53.49ml vs.89.80±70.39ml,差异有统计学意义(P<0.05);两组平均术后拔管时间分别为2.16±1.31d vs.3.16±1.18d,差异有统计学意义(P<0.05);两组平均住院时间分别为7.60d±2.24d vs.8.22±2.12d,差异有统计学意义(P<0.05)。神经监测组住院费用较常规显露组高,两组平均住院费用分别为2.08±0.33万元vs.1.70±0.34万元,差异有统计学意义(P<0.05)。
  结论:在甲状腺手术中应用IONM显露RLN与常规显露相比,可以降低RLN损伤率,加快手术进程,减少手术时间及术中出血,并减少术后引流量,提前拔管时间,减少住院时间,有利于术后恢复;在甲状腺手术中应用IONM费用较高,但患者一般均能接受该费用,从费用效益比考虑我们认为IONM在甲状腺手术中有较大应用价值。
[硕士论文] 唐秀英
内科学(呼吸内科) 西南医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:探讨右美托咪定在兔心肺复苏术中及复苏后对其心、脑、肺、肾、肝等重要器官是否具有保护作用。
  方法:清洁型健康成年雄性新西兰兔27只,随机等分成3组,即对照组(Control group, C组,n=9)、中等剂量右美托咪定组(Median dose Dexmedetomidine group, M组,n=9)、高剂量右美托咪定组(High dose Dexmedetomidine group,H组,n=9)。3组动物麻醉后均行气管切开插管(呼吸机辅助/控制呼吸)、股动脉穿刺置管、开胸手术,术毕稳定30min后采用静脉快速推注冰氯化钾(4℃,70mg/kg)致心脏骤停,待心脏停跳3min后开始心肺复苏(心内按压法),并于复苏开始时给予对照组和其他两组右美托咪定液体量相等(1ml/kg/h)的生理盐水,中等剂量组给予右美托咪定(生理盐水38ml+右美托咪定200ug2ml,总量40ml,5ug/ml)5ug(1ml)/kg/h,高剂量组给予右美托咪定(生理盐水18ml+右美托咪定200ug2ml,总量20ml,10ug/ml)10ug(1ml)/kg/h,各组液体总量为5ml/kg/h。若持续15min自主循环仍未恢复,则放弃,视为复苏失败。复苏成功后继续观察,以兔子死亡或存活12小时为终点,于预设点记录心率、动脉血压、平均动脉压,并于心脏骤停前,复苏成功后即刻,复苏后1小时和3小时抽血查动脉血气;于心脏骤停前,复苏后3小时、6小时、12小时抽血查肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I、白介素-1、肿瘤坏死因子-α,并记录总尿量。12小时后将兔子依次用生理盐水、4%多聚甲醛进行全身灌注,取心、脑、肺、肾、肝组织做石蜡切片,行H-E染色观察病理变化;采用末端标记法(Terminal-deoxynucleoitidyl Transferase Mediated Nick End Labeling,Tunel)检测各器官组织内细胞凋亡情况。
  结果:
  1.3组的复苏成功率、复苏时间、除颤次数、肾上腺素用量、存活时间、pH值、PCO2、PO2、GLU、K+、ALT、AST、TB、SBP、DBP、MAP均无明显差异(P>0.05)。
  2.与对照组相比,中等剂量右美托咪定组的HCO3-、BE、LAC、CRE、尿量、CK-MB、CTnI、IL-1、TNF-α差异均有统计学意义(P<0.05),高剂量组与对照组、高剂量组与中等剂量组之间差异不明显(P>0.05);高剂量组心率与对照组、中等剂量组之间有明显差异(P<0.05)。
  3.病理结果显示:中等剂量各器官组织的病理损伤最轻。
  4.Tunel实验显示:中等剂量组各器官组织内细胞凋亡情况较对照组、高剂量组明显减轻。
  结论:
  1.采用高钾致心脏骤停心内按压法能够成功复制兔心肺复苏模型。
  2.中等剂量右美托咪定能够减轻心肺复苏后重要器官的病理损伤,抑制细胞凋亡,对心、肾功能具有明显的保护作用。
  3.使用高剂量右美托咪定时,因影响到循环,削弱或抵消了其对重要器官的保护作用。
  4.右美托咪定可能通过改善组织有氧代谢,抑制炎症反应,抑制凋亡等机制来保护各重要器官功能。
[硕士论文] 刘健
外科学 中国医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:探讨不同液体复苏方案对创伤失血性休克大鼠早期外周血TNF-a与IL-6的影响。
  方法:68只SD大鼠随机分为17组,充分晶体组、限制晶体组、限制胶组和高渗盐组,各组根据不同时间段复苏后2h、6h、12h及24h再分为4组,以及设立一组空白对照组,共17组,每组大鼠4只。各实验动物采用股骨创伤并放血法制作创伤失血性休克模型,使大鼠平均动脉压(MAP)下降至40mm Hg,并在此水平维持1h后,应用不同液体复苏方案进行复苏,分别于复苏后2h、6h、12h、24h抽取腔静脉血,用Elisa试剂盒检测量各组静脉血TNF-α及IL-6含量。
  结果:1.经过不同的液体复苏后,各实验组在复苏后2h四组血中TNF-α水平开始明显升高,6h时各组血TNF-α水平达到高峰,24h血TNF-α仍较高水平表达;充分复苏组各时间段TNF-α水平均高于同时相限制性复苏组对应指标(各组P值均<0.05),限制性复苏中限制晶体组各时间段TNF-α水平均低于同时相其他两组限制性复苏组对应指标(各组P值均<0.05)。2.经过不同的液体复苏后,各实验组血IL-6水平总体均呈现缓慢升高趋势,在实验12h时四组血中IL-6水平开始明显升高,实验结束24h时四组血中IL-6水平仍未出现峰值。2h时四组血中IL-6表达水平未见明显差异(各组P值均>0.05),从6h开始充分复苏组IL-6含量均高于同时相限制性复苏组对应指标(各组P值均<0.05),限制性复苏中晶体组TNF-α水平均低于同时相其他两组限制性复苏组对应指标(各组P值均<0.05)。
  结论:1、在创伤失血性休克大鼠的早期炎症因子TNF-α及IL-6即可显著表达,与充分液体复苏相比,限制性液体复苏对创伤失血性大鼠早期炎症因子释放明显的抑制作用,从而减轻炎症反应。2、三种限制性液体复苏方案在创伤失血性休克中复苏效果,晶体液乳酸林格液相比其他两种复苏液更能有效抑制TNF-α及IL-6炎症因子的释放,减轻炎症反应。
[博士论文] 张剑
外科学(普外) 浙江大学 2017(学位年度)
摘要:第一部分创伤性失血性休克致肠道细菌移位的机制探讨
  背景:
  创伤性失血性休克(THS)诱导的肠道细菌及其毒素移位入侵是导致内毒血症、系统性感染、脓毒症,继而引起多脏器功能衰竭、甚至死亡的重要因素,但其具体机制尚未明确。肠道菌群过度繁殖、肠道粘膜屏障的损伤、宿主免疫功能缺陷是肠道细菌移位的三因素。而关于创伤性失血性休克后上述机制是否参与到肠道细菌移位中尚缺乏一个统一的认识。
  实验目的:
  本研究拟在小鼠THS模型的基础上,以肠道细菌移位三因素作为切入点,研究THS是否能引起肠道细菌移位及其具体机制。
  材料与方法:
  本研究将小鼠随机分为假手术组(Sham组)和创伤性失血性休克组(THS组)。Sham组仅接受切开、缝合、结扎等假手术操作,THS组给予创伤并放血至平均动脉压(MAP)在30±5 mmHg水平,90分钟后予以补液复苏。在该过程中监测了MAP及肠道微循环灌注的动态变化。本研究还通过基质辅助激光解析电离飞行时间质谱鉴定技术检测了肠外组织的细菌移位情况,通过16s rRNA测序法检测了肠道菌群的组成,并作了聚类分析、PCA分析、稀释曲线分析等来观察分析THS对肠道菌群的组成、肠道菌种多样性等的影响,并借助HE染色、FITC-Dextran、UssingChamber检测了肠道粘膜结构、通透性、电阻的改变。最后通过流式仪及多因子检测试剂盒分析了小鼠THS后全身的免疫状况。
  结果:
  在本研究中,我们成功地用C57小鼠构建了THS模型,并在该模型的基础上观察到了肠道细菌主要是赫氏大肠杆菌移位至肠系膜淋巴结(MLN)、肝脏、脾脏,甚至是血液,细菌移位的发生率明显高于Sham组小鼠。进一步分析原因,本研究发现了小鼠在THS后出现了以变形菌门埃希菌属过度繁殖为主的肠道菌群紊乱、菌群组成显著性改变以及肠道菌群多样性下降等改变。此外,肠道粘膜屏障亦显著损伤,出现了皱襞减少、变平、上皮下水肿、大量绒毛短钝、增粗、倒伏及剥脱以至消失等损伤,以及肠道粘膜电阻下降、通透性增加等改变。此外,肠道微循环灌注在THS后始终处于较低的水平。更为重要的是,全身处于免疫抑制状态,以Th1/Th2平衡向Th2漂移、Th17减少、调节性T细胞增多、DC数目下降为主要表现。
  结论:
  综上,本研究认为,THS会导致肠道细菌移位至MLN、肝脏、脾脏及血液明显增加,以变形菌门埃希菌属的赫氏大肠杆菌为主,这与休克后肠道菌群的紊乱、埃希菌属细菌过度繁殖、菌群多样性下降、肠道粘膜屏障损伤、全身免疫抑制相关。这三大原因很可能在THS后肠道细菌移位中扮演着互相促进的协同作用。而肠道粘膜微循环障碍、供氧不足导致的PH值的下降、缺血再灌注损伤引起的羟基自由基释放的增加可能是导致肠道菌群紊乱、肠道粘膜屏障损伤的重要原因。宿主全身免疫障碍及其产生的具体机制仍是值得深入研究的一部分。
  第二部分TLR5-RA在肠粘膜固有层树突状细胞抵御创伤性失血性休克后肠道细菌移位中的作用及机制研究
  背景:
  继发于创伤和失血的严重的系统性感染是创伤性失血性休克(THS)导致死亡的最主要原因之一。特异性表达Toll样受体5(TLR5)的肠道粘膜固有层树突状细胞(LPDCs)被认为是广泛分布于肠道上皮下的一群抗原递呈细胞,其更容易接触到肠道细菌抗原譬如TLR5受体的特异性配体鞭毛蛋白。受到鞭毛蛋白的刺激后,TLR5+ LPDCs能够通过视黄酸的分泌诱导Th1细胞的分化。但是,TLR5+LPDCs及其通过视黄酸诱导产生的Th1是否参与到THS后的肠道细菌移位中尚不清楚。
  实验目的:
  本研究的目的是为了观察TLR5+ LPDCs在THS后肠道细菌移位中的作用及内在机制。
  材料与方法:
  野生型小鼠(WT)和TLR5敲除小鼠(TLR5-/-)被随机分入假手术组(Sham组)或者创伤性失血性休克组(THS组)。在给予左侧股骨中段横断性骨折后,小鼠被放血至平均动脉压(MAP)达到30±5 mmHg水平,并在90分钟后用乳酸林格液补液复苏,在该过程中监测小鼠MAP和肠道微循环灌注的改变。在生物性发光柠檬酸杆菌(C.R.)灌胃后5小时,取小鼠肠系膜淋巴结、肝脏、脾脏和门静脉血液,磨成匀浆后的组织和血涂板过夜培养,然后在小动物活体成像仪下观察生物学发光的C.R.菌落并计数。同时,本研究还监测了THS后肠道的跨膜电阻和通透性的改变。通过流式分选分出肠道粘膜固有层的CD11c和MHCⅡ双阳性的LPDCs,并通过流式检测LPDCs细胞内RA的表达情况及其诱导Th1细胞分化的情况。最后,通过灌胃给予小鼠RA治疗,观察RA能否抑制细菌移位及延长小鼠的生存期。
  结果:
  本研究发现,在WT小鼠,THS可以导致更多的肠道细菌移位至肝脏、脾脏和血液,而在TLR5-/-小鼠,无论是否发生THS,细菌移位的数量始终较低。而肠道粘膜电阻和肠道通透性等指标提示,肠道机械屏障在THS后发生了损伤性的改变,但WT小鼠和TLR5-/-小鼠之间始终没有差异。此外,两种基因型小鼠的肠道微循环在THS后始终都处于低灌注水平且无差异,而这可能是THS后肠道粘膜损伤的原因。此外,我们发现在肠道粘膜固有层原位,WT小鼠拥有较多的Th1细胞,且在THS后下降,而TLR5-/-小鼠的原位Th1数量始终较低。进一步研究发现,小鼠肠道粘膜固有层来源的CD11c、MHCⅡ双阳性的LPDCs特异性表达TLR5,且其产生RA的能力和体外诱导Th1分化的水平拥有一致的趋势。在WT小鼠,TLR5+ LPDCs在THS后RA的产量和诱导的Th1分化下降,而Tlr5-/-小鼠LPDCs产生RA的水平和诱导Th1分化的能力并不受THS打击的影响。值得注意的是,RA受体拮抗剂LE540可以明显下降WT小鼠来源的LPDCs诱导的Th1的分化。最后,RA灌胃给药能够明显缓解WT小鼠THS后的肠道细菌移位,却不能缓解TLR5-/-小鼠的细菌移位。
  结论:
  TLR5+ LPDCs通过刺激TLR5,介导RA的产生,诱导肠道局部的Th1的分化,从而抵抗肠道细菌移位,但该机制在THS后不再起作用。另一方面,RA治疗可能通过模拟TLR5-RA依赖的LPDCs的免疫功能而缓解肠道细菌移位。
[硕士论文] 刘晔
内科学 中国医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:采用荟萃分析方法研究家庭无创正压通气在重度慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)稳定期患者中的应用疗效,以期为家庭无创正压通气在重度慢阻肺稳定期患者中的应用提供循证医学证据。
  方法:通过制定的纳入及排除标准,检索美国国立医学图书馆PubMed、荷兰医学文献EMBASE、Cochrane临床试验数据库、万方数据库、维普数据库、中国期刊全文数据库,自1980年1月至2016年1月发表的有关家庭无创正压通气用于重度慢阻肺稳定期患者疗效比较的随机对照试验。由2名研究者独立检索并筛选文献,并采用改良Jadad评分标准进行质量评价,计算总分1~3分为低质量,4~7分为高质量,仅纳入高质量的RCT研究。由2名研究者通过预提取表格独立提取数据,并进行交叉核对,随机交叉对照研究仅纳入第一阶段数据。应用Revman5.3软件进行统计分析,绘制漏斗图,评价各研究间发表偏倚。根据吸气压力的高低、实际使用时间的长短和基础PaCO2的水平进行亚组分析。
  结果:通过检索数据库获得符合检索要求的文献708篇,通过逐层筛选,最终纳入10篇文献,有3项研究为多中心研究,2项研究为交叉对照研究,共789例患者(自身随机交叉对照研究41例),其中常规治疗对照组420例,平均年龄约66.4±1.6岁,平均PaCO2约51.5±5.7 mmHg;家庭无创通气干预组410例,平均年龄约65.8±2.8岁,平均PaCO2约52.4±5.5mmHg,吸气压力设置范围在15.3±3.5cmH2O,呼气压力设置在3.6±1.4cmH2O,平均实际每天使用时间约5.8±1.7h。所有纳入文献的改良Jadad评分≥6分,有2项研究在对照组采用盲法安慰措施。家庭无创通气可提高患者的6分钟步行距离[加权均数差(WMD):-45.12,95%CI:-85.39~4.85,P=0.03],提高患者随访期1年时的FEV1[标准均数差(SMD):-0.26,95%CI:-0.51~-0.02,P=0.03],对患者病死率、PaCO2、PaO2、pH、FEV1、FVC、MIP(最大吸气压)、FEV1/FVC、MVV(最大自主通气量)、总的睡眠时间、睡眠有效率、快动眼睡眠时间比例等评价指标均无显著影响。亚组分析结果显示,在高吸气压力组(≥18 cmH2O)、实际使用时间≥5h组以及高PaCO2水平组(基线值≥55mmHg)中,家庭无创通气显著降低患者的PaCO2(SMD:-0.6,95%CI:-1.09~-0.12,P=0.01; SMD:-0.45,95%CI:-0.87~-0.02,P=0.04; SMD:-0.69,95%CI:-1.07~-0.31,P=0.00)。有5项研究采用了不同的评分方法评价呼吸困难的改善情况,无法进行荟萃分析。有5项研究报道了家庭无创通气对健康相关生活质量的影响,但采用的评分量表不尽相同或同时采用2种及以上评分量表,并且部分文献提供信息不足,无法进行荟萃分析。漏斗图两侧基本对称,提示纳入研究有关PaCO2改善情况的发表偏倚非常小。
  结论:家庭无创通气可以提高患者的6分钟步行距离和FEV1,但并不能降低患者的病死率、改善血气分析、提高睡眠质量。更高的吸气压力、更长的使用时间和患者基础PaCO2越高,可能有助于降低患者的PaCO2。
[硕士论文] 邹良旺
普外科 温州医科大学 2016(学位年度)
摘要:目的:调查温州市龙湾区第一人民医院外科于2013年10月至2016年4月收治的所有混合痔患者信息,收集由张伟副主任医生主刀实施手术治疗混合痔(内痔部分为Ⅲ度)患者的临床资料,对比分析两组分别实施传统的混合痔外剥内扎手术(Milligan-Morgan术)和吻合器痔上粘膜环切(procedure for prolapsed andhemorihoids,PPH)联合外痔切除手术治疗混合痔患者的临床差异,探讨PPH联合外痔切除术治疗混合痔患者的临床疗效。为今后我区广泛开展PPH手术治疗痔疮提供切实可靠的理论依据。
  方法:回顾性分析本院2013年10月至2016年4月收治的94例混合痔(内痔部分为Ⅲ度)患者的临床资料;其中实验组46例、对照组48例;实验组采用PPH联合外痔切除手术治疗的方法,对照组采用传统的混合痔外剥内扎手术治疗的方法;对比分析两组患者在手术时间、术中出血量、术后创面大出血、术后排便困难、术后留置尿管天数、术后肛门部疼痛评分、治疗总费用及出院后随访复发情况等方面存在的差异。本研究所得两组数据应用SPSS19.0统计软件进行数据分析和处理。
  结果:两组患者全部治愈出院。虽然对照组在手术时间、术后留置尿管天数及治疗总费用方面优于实验组,但在术中出血量、术后创面大出血、术后排便困难、术后肛门部疼痛评分及出院后随访复发情况等方面均劣于实验组。
  结论:PPH手术是一种通过吻合器环形切除痔上直肠粘膜及粘膜下层组织,进而恢复肛管粘膜与肛门括约肌之间的解剖结构,使脱垂和下移的肛垫得以完整复位,从而消除患者肛门出血、疼痛或坠胀感等症状,并恢复肛垫的控便功能。同时手术还切断了直肠中、上动脉的分支,进而减少痔的血液供应,使痔核萎缩;这不仅缩小了手术切除的创面,也降低了术后创面出血的风险等。PPH手术的重要环节在于粘膜下荷包缝合,熟练掌握术中缝合技巧是保证手术成败的关键。而PPH联合外痔切除手术即可完全发挥PPH手术的以上优势,又可完全消除肛门部残留的软组织团块而全面治愈疾病;其临床疗效及安全性更高于传统的混合痔外剥内扎手术治疗方法,值得在临床上广泛推广及应用。
[硕士论文] 刘功成
外科学(烧伤) 第二军医大学 2016(学位年度)
摘要:大面积深度烧伤患者治疗后期常会遗留大小不等的残余创面,治疗较为棘手,迁延不愈,迟滞患者救治进程。再次清创植皮治疗是大面积残余创面修复常用的治疗手段。但此类创面表现复杂,基底高低不平,边缘不规整,正常组织与坏死组织相互交错分界不清,且多伴有多重耐药菌顽固感染,彻底清创难度较大。传统使用手术刀、组织剪、有齿镊等常规手术器械的清创方法,对于此类创面的清创效果并不理想,难以彻底清除坏死感染组织,植皮后创面再次感染率较高,植皮存活率低;且因伴有较多正常组织损伤,创面愈合时间较长。因此,对于大面积烧伤残余创面的修复,迫切需要更先进的清创工具,采用更科学的清创方法。水动力清创系统(以下简称水刀)是近年国内引进的一种先进的清创设备,相较于采用手术刀、组织剪等常规手术器械的传统清创方法,水刀清创手术视野清晰、操控性好、安全性高,最大的优点是具有高度的组织选择性,可实现精准清创。水刀在国外用于烧伤早期创面清创已有10多年,其应用价值日益受到业内人士的广泛关注和认可,而其对于严重烧伤治疗后期大面积残余创面的清创效果目前国内外鲜见报道。
  目的:
  评估水刀在严重烧伤患者大面积残余创面修复中的清创效果,为临床医生在修复此类创面时选择合理的清创方法提供科学的依据,以进一步改善此类创面的清创效果,提高植皮手术成功率,缩短疗程。
  方法:
  采用前瞻性的研究方法,选择2012年5月至-2015年11月第二军医大学附属长海医院烧伤外科收治的因严重烧伤治疗后期大面积残余创面接受清创植皮治疗的患者为研究对象,随机分为水刀清创组和传统清创组,对两组患者的残余创面分别采用水刀和常规手术器械进行清创,清创后均取自体刃厚皮制成邮票皮进行移植修复。必要时进行二次清创植皮。观察比较两组患者每1%TBSA创面清创时间、术前及术后3d创面分泌物细菌培养阳性率、术后7d植皮存活率、两组患者二次清创百分比及创面平均愈合时间等指标。术中每1%TBSA创面清创时间、术后7d植皮存活率、创面平均愈合时间等指标以“(x)±s”表示,组间比较行两独立样本t检验;术后3d创面分泌物细菌培养阳性率、二次清创百分比以“率(百分比)(N(%))”表示,组间比较行x2检验。
  结果:
  共纳入符合条件的患者76例,其中水刀清创组34例,传统清创组42例。两组术前创面分泌物细菌培养阳性率均为100%,且在性别、年龄、烧伤总面积、Ⅲ°烧伤创面面积、残余创面面积、残余创面首次清创开始时间等方面差异均无统计学意义(P值均大于0.05)。水刀清创组患者每1%TBSA创面清创时间为(1.2±0.3)min,少于传统清创组的(1.9±0.4) min(t=-9.098,P<0.001)。术后3d,水刀清创组患者创面细菌培养阳性率为11.76%(4/34),较传统清创组的38.10%(16/42)降低(x2=6.718,P=0.010)。术后7d,水刀清创组患者植皮存活率为(90±8)%,较传统清创组的(83±15)%增高(t=2.334,P=0.022)。水刀清创组患者二次清创百分比为5.88%(2/34),较传统清创组的23.81%(10/42)降低(x2=4.542,P=0.033)。水刀清创组患者创面平均愈合时间为(10.6±1.5)d,少于传统清创组的(13.3±2.5)d(t=-5.442,P<0.001)。
  结论:
  水刀清创用于严重烧伤患者治疗后期大面积残余创面修复,较采传统清创方法可缩短手术时间,降低术后创面感染率,减少二次清创植皮次数,提高植皮存活率,加快创面愈合,清创效果明显优于传统清创方法,有望取代传统清创方法,成为严重烧伤患者大面积残余创面修复的常规清创手段。
[硕士论文] 赵昕
药学 浙江大学 2016(学位年度)
摘要:目的:
  1.探索戴明环(PDCA)联合根本原因分析法(root cause analysis)在Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期预防使用抗菌药物的管理方法,以避免抗菌药物的不合理使用,减轻患者痛苦、经济负担和延缓耐药菌的产生,为医院管理人员制订围手术期抗菌药物的管理政策提供依据。
  2.循证评价头孢西丁用于剖官产围手术期预防用抗菌药物的合理性,通过搜索文献的技巧,筛选出最有效的证据,为患者制定科学合理的用药方案。
  方法:
  1.运用根本原因分析法(RCA)找到问题的主要原因,严格按照PDCA循环的四个阶段八个步骤对Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期预防用抗菌药物进行干预。其中Ⅰ类切口干预对象为普外科、骨科、泌尿外科、脑外科相关术式,Ⅱ类切口干预对象为妇产科相关术式。从2013年8月起,每6个月为一阶段,分四个阶段进行循环管理。通过HIS系统分别收集2013年2月-2013年7月1020份病例为对照组,实施PDCA循环管理的2013年8月-2014年1月、2014年2月-2014年7月、2014年8月-2015年1月、2015年2月-2015年7月共4266份病例为干预组。使用自行设计的调查表,收集患者基本情况、手术情况、用药情况、费用等信息。比较干预前后Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期预防用抗菌药物的合理率、药品不良反应发生率、手术切口感染的发生率;比较干预前后Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、抗菌药物费用占总药品费用的比例(抗比)、人均使用抗菌药物费用、人均抗菌药物用药天数。
  2.通过查询国内外头孢西丁最新版药品说明书、马丁代尔大药典、权威指南和诊疗规范,收集头孢西丁的全部适应症,计算机检索PubMed、Epistemonikos、Cochrane Library、CBM、CNKI和万方数据库等,收集头孢西丁在剖官产围手术期预防使用的研究文献,采用AGREE工具和GRADE系统来评价方法质量和研究质量,从而为其合理使用提供循证依据,最后由医院药事管理与药物治疗学委员会成员根据所提供的循证证据进行投票,达成推荐共识。
  结果:
  1.通过PDCA循环联合RCA法对我院Ⅰ、Ⅱ类切口进行四阶段循环管理后,与对照组比较,干预组“抗菌药选择不合理、无指征联合用药、给药时机不合理、预防用药时间不合理、无指征更换抗菌药物和用法用量不适宜”发生率均明显降低(P<0.05),预防用抗菌药物合理率显著提高,差异有统计学意义(P<0.05)。药品不良反应发生率及手术切口感染率差异均无统计学意义(P>0.05)。Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用率符合2013年《全国抗菌药物临床应用专项整治方案》的要求,抗菌药物使用强度[DDD/(100人·d)]、人均抗菌药物费用及人均抗菌药物用药天数明显减少,差异有统计学意义(P<0.05),抗菌药物费用占总药品费用的比例无显著性差异(P>0.05)。
  2.循证评价结果显示:国内外最新版说明书及马丁代尔大药典均把头孢西丁作为剖官产围手术期预防用抗菌药物,但尚未找到相关指南和系统评价,补充文献找到一篇头孢西丁和安慰剂用于选择性剖宫产围手术期预防用抗菌药物的随机对照试验(RCT),其安全性和有效性评价结果为围手术期预防用抗生素没有减少术后发热、伤口感染、子宫内膜炎、尿路感染和肺炎的发病率。基于说明书证据等级较高,而获取的RCT研究仅针对选择性剖官产术,经医院药事管理与药物治疗学委员会成员根据所提供的循证证据进行投票,最终达成共识,同意头孢西丁用于剖官产围手术期预防用抗菌药物。
  结论:
  1.用根本原因分析法分析导致临床医生不合理使用抗菌药物现状的原因,除对围手术期预防用抗菌药物知识欠缺外,还受手术操作环境、传统用药习惯等多因素的影响。而采取PDCA循环干预可有效减少围手术期抗菌药物不合理使用的发生,降低抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、人均使用抗菌药物费用及人均用药天数,干预措施具有可行性。为进一步规范其它术式的围手术期预防用抗菌药物提供了理论依据和干预模式。同时也推进了北仑区医疗事业单位医疗质量安全持续改进工作。
  2.循证评价结合了众多临床药物实践、指南、规范等的研究结果,从而得出多个质量等级的参考资料,运用科学的评价方法为临床提供有价值的参考信息,有助于减少抗菌药物不合理使用现象。通过循证方法促进临床合理用药,无疑是未来医药学发展的趋势。
[硕士论文] 姚滔
内科学(重症医学) 浙江大学 2016(学位年度)
摘要:以增加心排血量(CO)和组织灌注为目标的液体复苏在休克的治疗中占重要地位。而液体过负荷也可能导致心力衰竭、肺水肿、延长机械通气及住ICU时间,并增加死亡风险。良好的容量反应性是液体复苏的前提,但在重症加强治疗病房(ICU)中仅50%的血流动力学不稳定的患者存在容量反应性,而心脏术后患者由于血流动力学不稳定、心血管功能多变及其“容量窗”狭窄,更要求及时、准确地评估容量反应性。被动抬腿试验(PLR)是一项可模拟快速补液并增加心脏前负荷的可逆性试验,但因效应短暂,需联合能够迅速测定心排血指数(CI)的方法。目前临床直接监测CI的方法受限,需寻找更加便捷、可靠的容量反应性评估指标。新近国内外研究提示,对于分钟通气量稳定且短时间内全身代谢相对稳定的机械通气患者,呼气末二氧化碳分压增加值(ΔPetCO2)与CI增加值(ΔCI)有很好的相关性,可以作为简单、无创监测血流动力学的指标。
  目的:
  探讨呼气末二氧化碳分压(PetCO2)联合PLR对心脏术后休克患者容量反应性评估的价值。
  方法:
  采用前瞻性观察性自身前后配对研究设计方法,选择2014年6月至2015年10月浙江大学医学院附属第一医院重症医学科收治的完全机械控制通气的心脏术后休克患者。分别在PLR及容量负荷试验(VE)前后监测PetCO2,用脉搏指示连续心排血量(PiCCO)监测技术监测每搏量变异度(SVV)、心排血指数(CI)、平均动脉压(MAP)等血流动力学指标。根据扩容后ΔCI分为有反应组(ΔCI≥15%)和无反应组(ΔCI<15%)。以受试者工作特征曲线(ROC)分析PLR后PetCO2增加幅度(ΔPetCO2 PLR)对容量反应性的评估价值。
  结果:
  41例患者中有容量反应性21例(有反应组),无容量反应性20例(无反应组)。有反应组患者PLR后CI和PetCO2增加值均明显高于无反应组[ΔCI:(13.5±4.6)%比(3.6±3.5)%,ΔPetCO2:(7.4±3.4)%比(2.8±2.5)%,均P<0.05]。ΔPetCO2PLR和SVV基线与ΔCI PLR均呈正相关(r1=0.50、r2=0.38,均P<0.05);ΔPetCO2 VE、SVC基线、ΔCI PLR与ΔCI VE也均呈正相关(r1=0.58、r2=0.56、r3=0.84,均P<0.01)。ΔPetCO2 PLR评估容量反应性的ROC曲线下面积(AUC)为0.875±0.054[95%可信区间(95%CI)=0.769~0.981,P<0.05],以5.8%为临界值时,敏感度为76.2%、特异度为90.0%;ΔCI PLR评估容量反应性的AUC为0.933±0.036(95%CI=0.862~1.000,P<0.05),以10.4%为临界值时,敏感度为81.0%、特异度为90.0%; SVV基线评估容量反应性的AUC为0.831±0.066(95%CI=0.702~0.960,P<0.05),以12.5%为临界值时,敏感度为85.7%、特异度为75.0%。
  结论:
  PLR后PetCO2的变化值可以作为预测心脏术后机械通气休克患者容量反应性简便、可靠的无创性指标。
[硕士论文] 郭继革
心胸外科 浙江大学 2016(学位年度)
摘要:目的:随着心脏外科技术的发展,麻醉及体外循环(CPB)技术的日臻成熟,以及人们对生活质量提高的要求,微创心脏外科(MICS)手术应运而生。近年来小切口微创手术辅以胸腔镜技术(VATS)因具有创伤小、恢复快等优点而广泛开展。本研究拟通过回顾性分析,将胸腔镜辅助下右胸前外侧小切口二尖瓣手术其应用的方法、体外循环策略及围术期的一些临床指标与常规正中开胸手术方法进行比较,以评价该术式的疗效及安全性。
  方法:本研究为回顾性分析,纳入2011年至2015年在我院心胸外科进行二尖瓣手术的80例患者,其中40例为胸腔镜辅助下右胸前外侧小切口二尖瓣手术的患者(胸腔镜辅助组),另外40例为胸骨正中切口二尖瓣手术的患者(常规组)。查阅病历获取两组患者围术期的相关临床指标,如术中指标:体外循环时间、主动脉阻断时间、心脏自动复跳率、转流中尿量、超滤量、手术时间等;术后指标:气管插管时间、ICU停留时间、术后住院时间、术后24小时引流量、输库血量、死亡率及严重并发症发生率等。计量资料采用均数±标准差表示,计数资料以频数及百分比表示。采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析,计量资料组间比较采用Mann-Whitney U检验,计数资料组间比较采用卡方(Pearson Chi-Square或Fisher'sExact Test)检验,P<0.05为有统计学意义。
  结果:两组中所有患者均顺利完成了手术,无术后30天内死亡病例;无术后永久性脑部并发症病例;二次开胸止血胸腔镜辅助组发生2例,常规组1例;常规组发生1例切口感染,胸腔镜辅助组未发生切口感染。胸腔镜辅助组患者术后24小时胸腔引流量、术后气管插管时间及术后住院时间与常规组相比有明显减少,差异具有统计学意义(P<0.05)。胸腔镜辅助组患者术后ICU停留时间、每例输异体红细胞量和血浆量与常规组相比有减少,但差异无统计学意义(P≥0.05)。胸腔镜辅助组患者体外循环时间与常规组相比延长,差异具有统计学意义(P<0.05),胸腔镜辅助组患者主动脉阻断时间及手术时间与常规组相比有所延长,但差异无统计学意义(P≥0.05)。胸腔镜辅助组患者转流中尿量与常规组相比增多,(P<0.05),胸腔镜辅助组心脏自动复跳率及术中超滤量与常规组相比无统计学差异(P≥0.05)。
  结论:经过正规良好的微创外科培训,选择合适的病人,胸腔镜辅助下右胸前外侧小切口二尖瓣手术与常规手术有相似的安全性,并且具有减少手术创伤,出血少,恢复快,美容效果好等优点,是一种非常有前景的微创心脏手术。
[硕士论文] 陈娜蜜
麻醉学 浙江大学 2016(学位年度)
摘要:目的:评价呼吸阻力装置辅助脉压变异度(PPV)预测自主呼吸患者容量反应性的准确性。
  方法:保留自主呼吸的择期手术患者40例,性别不限,年龄22~61岁,体重51~73 kg,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。于麻醉诱导前,待患者循环稳定后记录MAP、HR、CVP、CI和PPV0,之后戴上呼吸阻力装置,1 min后再记录MAP、HR、CVP、CI、PPVE和PPVI,取下装置。随后进行容量负荷试验,经10 min静脉输注6%羟乙基淀粉130/0.4注射液6 ml/kg。容量负荷试验后3min内记录MAP、HR、CVP、 CI和PPV0,然后戴上呼吸阻力装置,1 min后再记录MAP、HR、CVP、CI、PPVE和PPVI,取下装置。以容量负荷试验后CI增加的百分比将患者分为2组:△CI≥15%为容量反应性阳性组:△CI<15%为容量反生性阴性组。绘制PPV的受试者工作特征(ROC)曲线,根据ROC曲线确定呼吸阻力装置辅助PPV预测患者容量反应性的诊断阈值、灵敏度、特异度和曲线下面积及其95%可信区间。
  结果:PPVE的曲线下面积(95%可信区间)为0.880(0.70~0.98),诊断阈值为13.5%,判断容量反应性的灵敏度为87%,特异度为88%。PPV0、PPVI ROC曲线下面积分别为0.57、0.74,判断容量反应性的灵敏度分别为74%、78%,特异度分别为47%、76%。与容量负荷试验前比较,容量负荷试验后容量反应性阳性组CVP和CI升高,PPV0、PPVE、 PPVI降低,容量反应性阴性组CVP和CI升高(P<0.05);与容量反应性阳性组比较,容量反应性阴性组容量负荷试验前PPVE、 PPVI降低,容量负荷试验后CI降低(P<0.05)。
  结论:呼气阻力装置可辅助PPV预测自主呼吸患者的容量反应性。
[硕士论文] 高远
中医外科学 南京中医药大学 2016(学位年度)
摘要:目的:评估点阵二氧化碳激光联合速愈乐软膏治疗增生性瘢痕的临床疗效及安全性。
  方法:收集江苏省中医院整形外科门诊增生性瘢痕患者40例。随机分为两组,其中试验组(点阵二氧化碳激光联合速愈乐软膏)及对照组(点阵二氧化碳激光联合金霉素眼膏)各20例。所有患者以治疗两次为一个疗程,每次治疗间隔两个月。通过统计每次治疗后的疼痛指数、创面愈合时间、温哥华瘢痕量表评分及瘢痕样本组织学染色进行疗效评估,同时记录治疗期间出现的不良反应。
  结果:1.组织学观察发现试验组胶原稀疏,对照组致密,炎细胞浸润对照组多于试验组;
  2.一个疗程结束之后,试验组的疼痛指数小于对照组(p<0.05),差别具有统计学意义;
  3.试验组创面愈合时间明显小于对照组(p<0.01),差别具有显著统计意义;4.治疗前,试验组与对照组的瘢痕评分差别无统计学意义(P>0.05);治疗后,试验组评分明显小于对照组(P<0.05);两组治疗后瘢痕评分均明显小于治疗前(P<0.01)。5.试验组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。6.两组均出现轻度不良反应,对症处理后缓解,差别无统计学意义(P>0.05)。
  结论:点阵二氧化碳激光联合速愈乐软膏治疗增生性瘢痕疗效显著,未出现严重的不良反应,安全性高,值得在临床上推广使用。
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