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[硕士论文] 邱晨
外科学 江苏大学 2017(学位年度)
摘要:目的:探讨改良坎帕拉创伤评分(KTS)方法在对现场院前救治创伤患者时病情评诂的应用价值。
  方法:对2576例院前救治的创伤患者采用现场改良KTS方法,评分分为0-4分、5-6分和7-8分。分析不同的分数患者的分布特点与病情的关系,并对其入院后的去向及病情转归进行回访。
  结果:共2576例创伤患者,其中1546(60.0%)是男性。31-40岁的年龄组创伤患者最多,占662例(25.7%);其中四肢损伤人数占首位,共1128例(43.8%)。院前急救的创伤患者中,KTS评分最低4分,最高13分;人数最多的是KTS12-13分,占77.2%(1988/2576),其中未特殊处理患者1237例(占62.2%),需一般处理患者718例(占36.1%),重症患者仅占1.7%(33/1988);KTS9-11分占15.5%(400/2576),其中未特殊处理患者39例(占9.8%),一般处理患者209例(占52.3%),重症患者增加到38.0%(152/400);KTS≤8分仅占7.3%(188/2576),在KTS4-8分患者中,未特殊处理患者0例,一般处理患者23例(占12.1%),重症患者增加到87.8%(165/188)。其中KTS4-8分、9-11分重症患者比率与KTS12-13分比较差异有统计学意义(χ2=36.49,43.62,P值均<0.01);KTS12-13分患者中,好转离院患者642例(占32.29%),急诊留观患者631例(占31.74%),入院后收住专科病房714例(占35.92%)比4-8分组患者(90例,占47.9%)明显降低(χ2=10.54, P<0.01),住ICU1例,其ICU治疗患者与KTS9-11分(入住ICU130例,占32.6%)、4-8分(入住ICU60例,占31.9%)组患者中收住ICU比例比较具有明显统计学差异(χ2=676.28,640.04,P值均<0.01),其病死率也显著降低,差异有统计学意义(χ2=175.93,387.08,P值均<0.01)。改良KTS评分12-13分的患者的男女比例与改良KTS评分9-11分、4-8分组的患者无统计学显著差异(χ2=1.67,0.35,P值均>0.05)。改良KTS评分12-13分的患者不同年龄段的人数与改良KTS评分9-11分、4-8分组的患者无统计学显著差异(χ2=5.23,2.43,P值均>0.05)。
  结论: KTS评分能在院前急救中早期预警潜在危重创伤患者,评分分数越低,病情越严重,病死率越高。改良KTS评分用于院前医疗急救中,判断创伤患者的伤情严重的程度,具有识别潜在的危重症创伤患者的功能,使得参与院前医疗急救的医师能够根据改良KTS评分进行快速现场评估,根据具体评估分值,采取与之相应的医疗急救干预措施提供依据。也能够帮助院前急救医生,在第一时间内把危重症创伤的患者及时、科学的送到与病情相适应的重症监护室和具有专科救治能力的病房进一步救治。
[硕士论文] 季永彬
急诊医学 华北理工大学 2017(学位年度)
摘要:目的:探讨急性创伤性休克患者血清 RAS系统中血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、Ang(1-7)、血管紧张素转换酶(ACE)、ACE2水平变化情况及与病情演变的相关性。
  方法:自2015年3月至2016年6月就诊于华北理工大学附属开滦总医院重症加强治疗病房(ICU)以及华北理工大学附属医院 IC U的急性创伤性休克患者53例设为病例组,以及到华北理工大学附属医院健康查体者47例设为对照组。收集一般临床资料和常规血清生化指标。采集病例组伤后第1、3、7天血清及对照组查体当天的血清,应用ELISA检测血清RAS系统中的ACE、AngⅡ、ACE2、Ang(1-7)浓度水平。采用APAC HEⅡ评分表评估患者伤后第1、3、7天病情的严重程度。利用全自动生化分析仪测定血清生化指标,包括超敏 C反应蛋白(hs-CRP,反映系统炎症反应)、白蛋白(反应创伤严重程度)和胆碱酯酶(反应创伤严重程度)等。采用SPSS17.0对数据进行统计学分析。
  结果:
  1.研究期间共收集创伤性患者病例共53例,其中包括男性患者46例,平均年龄为(45.80±17.78)岁,女性患者7例,平均年龄(55.86±27.46)岁,按照创伤部位发生频次统计依次为胸部36例(67.92%),四肢和骨盆31例(58.49%),面部31例(58.49%),头颈部30例(56.60%),腹部和盆腔28例(52.83%)。47例对照组,包括男性19例,平均年龄为(55.63±8.25)岁,女性28例,平均年龄为(59.14±5.77)岁。
  2.病例组中血清 AngⅡ水平高于对照组,但无统计学意义,血清 Ang(1-7)水平显著低于对照组,血清AngⅡ/Ang(1-7)显著高于对照组。
  3.病例组中的血清 ACE和 AC E2水平显著高于对照组,ACE/ACE2显著低于对照组。
  4.病例组中各指标与 APACHEⅡ评分的关系的单因素分析:AngⅡ、AngⅡ/Ang(1-7)、ACE2和 ACE/ACE2与 APACHEⅡ评分之间存在线性关系,评分随 AngⅡ、AngⅡ/Ang(1-7)和 AC E2的升高而升高,随 ACE/AC E2的降低而升高。
  5.病例组中各指标与 APAC HEⅡ评分的关系的多因素分析:ACE2与APACHEⅡ评分存在线性关系,随着ACE2水平的升高,APACHEⅡ评分升高。
  6.本研究共有20例患者随访满7天,20例患者入院后1天、3天、7天APAC HEⅡ评分逐渐降低,表明病情有所好转,与入院第1天比具有统计学意义,但AngⅡ、Ang(1-7)、ACE和ACE2水平随访期间变化均无统计学意义。
  结论:
  1.急性创伤性休克患者 Ang(1-7)水平降低,AngII/Ang(1-7)增大。
  2.急性创伤性休克患者ACE和ACE2水平增高,ACE/ACE2减小。
  3.ACE2与APACHEⅡ评分存在线性关系,随着ACE2水平升高,急性创伤性休克患者 APAC HEⅡ评分增大,病情加重。
  4.AngⅡ、Ang(1-7)、ACE和ACE2不随病情好转而变动。
[硕士论文] 段越
急诊医学 石河子大学 2017(学位年度)
摘要:目的:对比研究干热环境和常温环境创伤失血性休克猪凝血功能的变化特点,为临床救治提供参考。
  方法:长白猪40只,随机分配到以下4组(每组10只):干热环境创伤失血性休克组、干热环境假手术组、常温环境创伤失血性休克组和常温环境假手术组。干热环境组实验在西北特殊环境人工实验舱中进行(温度40.5±0.5℃,相对湿度10±2%),在舱内热暴露3小时,建立创伤失血性休克模型。模型制作在七氟醚麻醉下进行,通过对实验猪放血将平均动脉压降至45±5mmHg,切除肝左下叶的1/4造成肝Ⅲ级创伤。常温环境组的实验在常温常湿环境中进行,假手术组仅有剖腹手术,无创伤和放血。分别于实验前(基线),热暴露3小时后,休克0时(0H),休克后0.5小时(0.5H),休克后1小时(1H),休克后2小时(2H),休克后3小时(3H),共7个时间点取血。所取血液标本用于检测:乳酸(Lac),血小板计数(PLT),凝血酶原时间(PT),纤维蛋白原(FBG),D-二聚体(D-dimer),血栓弹力图(TEG)。实验结束时行肺脏病理检查。
  结果:(1)干热休克组和常温休克组血栓弹力图检测在0.5H凝血因子激活时间(R)分别缩短至2.8±0.4min和2.6±0.4min(P<0.05),血块形成速率参数(K)分别缩短至0.9±0.2min和1.2±0.2min(P<0.05),弹力图最大切角(α)分别增大至78.3±2.5°和79.8±2.2°(P<0.05);干热休克组弹力图最大振幅(MA)在0.5h增大至71.1±1.5mm,以上提示干热和常温休克组在创伤失血性休克后0.5h,凝血系统被激活,血凝块形成速率增加。在3h,干热休克组 TEG检测显示 R值延长至6.2±0.9min,K值延长至2.3±0.3min,α角缩短至61.5±4°,MA缩短至62.2±1.8mm,以上数值在组内与基线比均有统计学差异,与同时间点其余三组比较有统计学差异(P<0.05);常温休克组MA降至65±1.8mm(P<0.05),R值、K值、α角较基线无统计学差异,以上提示在3h时干热休克组与常温休克组呈血液低凝状态,但干热休克组的凝血功能更差。(2)干热休克组在3h血小板计数降至323±17×103/μL,纤维蛋白原降至111±10mg/dl,D-二聚体显著升至263±36μg/dl,以上数值在组内与基线比均有统计学差异(P<0.05),与同时间点其余三组比较有统计学差异(P<0.05),提示凝血物质减少,微循环水平血栓大量形成,纤溶作用增强。(3)每组各时间点上的凝血酶原时间(PT)两两比较无统计学差异(P>0.05)。各时间点组间两两比较也无统计学差异(P>0.05)。
  结论:在干热环境中发生创伤失血性休克凝血紊乱较常温环境复杂,干热环境可能会加重休克的程度。在干热环境发生创伤失血性休克,由于发生消耗性低凝,即使在创伤失血性休克后3h,其凝血功能也可处于弥散性血管内凝血(DIC)阶段,同时提示血栓弹力图在干热环境创伤失血性休克凝血功能的监测有一定价值。
[硕士论文] 李纤纤
法医学 汕头大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  失血性休克是法医鉴定和临床上常见的休克类型之一,如不及时救治,可威胁生命,往往涉及治安、刑事案件。法医鉴定实践中,时有发现在临床救治失血性休克过程中,存在过度输液死亡的案例。因此,本课题拟建立兔失血性休克模型,探讨不同输液量救治的疗效及其重要器官组织的病变和代谢物变化,筛选具有鉴别价值的生物标志物及其组合,为失血性休克及其过度输液的死亡机理研究提供依据,为失血性休克的相关法医鉴定和临床救治提供科学依据。
  方法:
  ⑴失血性休克模型:37只新西兰兔,1.5-2.5kg。随机分成3组:不输液组14只(A组)、常规输液组11只(B组)、过度输液组12只(C组)。观测血压、心电、呼吸等生理功能指标和机体反应情况,期间死亡者归为各自死亡组,存活的于5h时断颈处死。留取造模前、造模成功(放血至血压35-45mmhg)时、死后血液各5ml,离心取血清-80°冰箱保存。立即尸体解剖取脑、心、肺、肝、肾,观察大体形态,测量重量、体积,计算密度,各器官组织一半用于常规HE组织切片染色,一半用于代谢组学检测。⑵代谢组学分析:GC-MS检测氨基酸等代谢物谱,PCA、PLS-DA建模,观察代谢轮廓, NIST库代谢物定性,相对含量用t检验判断差异显著性。MedCalc软件绘制计算代谢物的受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC曲线)及其曲线下的面积(Area Under Curve,AUC);MDR软件进行层次聚类分析,挑选聚类较高的回归分析,确定AUC得分高的标志物组合。
  结果:
  ①成功建立兔失血性休克模型,A组、B组、C组死亡率分别为85.7%、0、83.3%,观察5h内的各组存活时间分别为68.92±7.30min、300±0.00min、171.42±4.09min,过度输液与不输液组死亡率无统计学意义,过度输液组存活时间显著高于不输液组。②血清差异性代谢物(P<0.05且VIP>1):失血性休克与正常血清对照:丙氨酸、缬氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、琥珀酸、丁二酸、嘌呤均显著升高,棕榈酸、亚油酸、反油酸均显著降低;B组与A组比较:氨基甲酸酯、异柠檬酸显著升高,丙氨酸、琥珀酸、延胡索酸、磷酸、脯氨酸、天门冬氨酸、丁二酸、次黄嘌呤、谷氨基酸均显著降低;C组与A组比较,乳酸、乙酸、丙氨酸、甘氨酸、缬氨酸、尿素、亮氨酸、丝氨酸、琥珀酸、延胡索酸、磷酸、脯氨酸、蛋氨酸、天门冬氨酸、苏氨酸、二羧酸、苯丙氨酸、丁二酸、半胱氨酸、次黄嘌呤、谷氨基酸、亚油酸、反油酸、硬脂酸、柠檬酸、酪氨酸、嘌呤、胆固醇均降低;氨基甲酸酯升高;C组与B组比较,甘氨酸、丙二酸盐、缬氨酸、尿素、异柠檬酸、蛋氨酸、苏氨酸、半胱氨酸、亚油酸、反油酸、硬脂酸、柠檬酸盐、酪氨酸、胆固醇均降低,次黄嘌呤升高。③肝脏差异代谢物(P<0.05且VIP>0.75):B组与A组比较,乳酸、磷酸、脯氨酸、谷氨酸、棕榈酸、亚油酸、硬脂酸、升高,尿素则相反;C组与B组比较,乳酸、尿素、磷酸、谷氨酸、棕榈酸、亚油酸、硬脂酸、甘氨酸降低。④差异代谢物的鉴别潜能:失血性休克早期与正常血清、常规输液与不输液、过度输液与不输液、常规输液与过度输液的血清鉴别价值高的代谢物组合分别为反油酸、琥珀酸、亮氨酸、苯丙氨酸,谷氨基酸、天门冬氨酸、丙氨酸,甘氨酸、亚油酸、柠檬酸,柠檬酸、亚油酸、异柠檬酸、苏氨酸、甘氨酸。失血性休克AUC0.914,特异性92.0%,灵敏度为89.3%,后三者AUC1,特异性100%,灵敏度为100%;常规输液与过度输液组肝组织中尿素鉴别价值高,AUC1,特异性100%,灵敏度为100%。
  结论:
  ⑴建立了兔颈动脉放血、耳缘静脉输液失血性休克模型,成功率高、重复性好、操作性强。⑵血清中差异性代谢物组合,可指导法医实践中鉴别失血性休克、不同输液情况,同时可以指导临床救治失血性休克,肝组织中尿素可以单独作为鉴别指标。脑、心组织的代谢物轮廓差异性小,诊断价值不高。⑶常规输液量救治失血性休克可有效地调动机体代偿性代谢,实现显著的救治疗效。不输液组和过度输液组,代谢标记物和存活时间差异显著,提示两者存在明显不同的死亡机理。
[硕士论文] 安宗仁
急诊医学 石河子大学 2017(学位年度)
摘要:目的:本课题通过建立沙漠干热环境创伤失血性休克猪模型,研究在干热环境合并创伤失血性休克条件下肾损伤的病理生理学特点及变化,同时探讨细胞凋亡及炎症反应对干热环境创伤失血性休克猪肾损伤的影响,为临床救治提供理论依据。
  方法:健康雄性长白仔猪68只,利用随机数字表将动物分成3组:干热创伤失血性休克组(BHS,n=24),干热创伤失血性休克假手术组(DHC,n=20)和常温创伤失血性休克组(NTS,n=24)。DHS组和DHC组实验前均在西北特殊环境人工实验舱(由新疆军区总医院研制)中暴露3小时,温度设置为40.5℃±0.5℃,湿度设置为100%±2%,且将DHS组和DHC组随机分为4个亚组:T0(实验舱中暴露3小时)、T1(模型成功50min〕、T2(模型成功100min)、T3(模型成功150min);NTS组在常温实验舱中暴露3小时,温度及湿度分别设置:25℃±1℃,35%±5%,同样将NTS组分为4个亚组,具体时间点与DHS组和DHC组一致。建立创伤失血性休克模型,取血液检测血尿素氮和肌酐,取尿液检测血尿素氮和肌酐,取尿液检测NGAL,收集肾组织行形态学检查和JNK-2,Caspase-3及Cyto的表达情况。
  结果:(1)与NTS组相比,DHS组在干热环境暴露3小时后,血尿素氮和肌酐水平增高,但无统计学差异(P>0.05),随着时间延长,肾损伤指标升高越来越明显。与DHC组相比,DHS组指标在T2时间点表现出差异(P<0.05);(2)与抑NTS组相比,DHS组在干热环境暴露3小时后,尿NGAL略有增高,但无统计学差异(P>0.05),成模50min时才有统计学差异(P<0.05)。与DHC组相比,DHS组在T1开始均有统计学差异(P<0.05)。(3)随着干热环境暴露时间的延长,肾脏光镜下逐渐出现Bowman腔扩张,腔内有变性脱落坏死细胞,肾小管上皮细胞水肿等;而干热合并创伤失血性休克则表现为肾小球毛细血管充血、扩张,肾小管上皮细胞水肿,Bowman腔内有变性脱落上皮细胞,远曲小管上皮细胞脱落。⑷与NTS组相比,DHS组的IL-1β、IL-6、IL-10和TNF-α在干热环境中暴露3小时后开始升高且有统计学差异(P<0.05),与DHC组相比,DHS组的表达在T1时间点才表现出来差异(P<0.05)。(5)与NTS组相比,DHS组在干热环境中暴露3小时后,JNK-2表达开始增高且具有统计学差异(P<0.01),而Cytochrome C和Caspase-3的表达无统计学差异(P>0.05),T3时间点后均可出现统计学差异(P〈0.01)。与DHC组相比,DHS组在干热环境暴露3小时后无差异,而在T3时间点,DHS组各指标表达量均显著增高且具有统计学差异(P<0.01)。(6)与NTS组相比,DHS组在干热环境暴露后,细胞凋亡情况无统计学差异(P>0.05),到T1时间点,细胞凋亡率明显增高,且具有统计学差异(P〈0.01);与DHC组相比,在 T1时间点细胞凋亡率也显著增高,且具有统计学差异(P〈0.01)。
  结论:当干热环境合并创伤失血性休克时,干热环境和创伤失血性休克共同驱动炎症因子的表达和线粒体引起的细胞凋亡在肾损伤中具有重要作用。它可以加速肾小球及肾小管的损伤,使肾功能进一步恶化,导致急性肾损伤的发生。
[硕士论文] 覃燕律
麻醉学 广西医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:观察高温高湿环境及创伤失血性休克复合因素作用下,亚低温液体静脉滴注对大鼠核心体温、血清乳酸值、存活率的影响。了解高温高湿环境及失血性休克,这两种复合因素作用下亚低温液体用于复苏的效果和保护作用以提供有效的早期救治手段。
  方法:采用改良Wigger's法复制失血性休克模型,依照输注的液体温度随机分为亚低温液体组[液体温度维持在(12±1.5)℃]、常温液体组[液体温度维持在(23±1.5)℃]、假手术组。各组均暴露在气象条件为干球温度(37±0.5)℃,相对湿度(65±5)%的高温高湿环境中,暴露时间为180min,每组12只。记录各组大鼠补液后的存活时间及3小时存活率,比较各组大鼠在补液后30min的血乳酸值,热暴露开始(0时)至热暴露后60min,每隔10min记录大鼠直肠温度的动态变化。
  结果:
  (1)亚低温液体组平均存活时间[(155.50±15.89) min]较常温液体组平均存活时间[(83.75±20.56) min]明显延长,差异有统计学意义。
  (2)亚低温液体组3h存活率为83.3%,常温液体组3h存活率为33.3%。
  (3)补液30min后亚低温液体组乳酸值(2.86±0.63)较常温液体组(4.48±1.08)低,差异有统计学意义。
  (4)开始补液后,亚低温液体组大鼠直肠温度趋于稳定,常温液体组仍继续上升。
  结论:高温高湿环境下亚低温液体用于早期失血性休克大鼠的复苏优于常温液体组。
[硕士论文] 周舟
内科学 湖南师范大学 2017(学位年度)
摘要:目的:通过建立重症哮喘大白兔模型,并给予机械通气,探讨出适宜的呼气末正压(PEEP),为临床重症哮喘的治疗提供依据。
  方法:⑴将大白兔随机分为对照组和模型组,模型组再依据PEEP的不同分为0cmH2O组、3cmH2O组、5cmH2O组、10cmH2O组,每组各5只。⑵10%氢氧化铝(Al(OH)3)凝胶配制:按比例取适量氢氧化钠(NaOH)和硫酸铝(Al2(SO4)3)分别溶于灭菌用水中,混合并分离沉淀。再配制成10% Al(OH)3凝胶。⑶哮喘模型建立:模型组第1天、第8天腹腔注射2ml含4mg卵蛋白(OVA)+400mg Al(OH)3凝胶混合剂,第15天至第19天使用OVA雾化液8ml雾化激发20分钟。第20天至第23天,用臭氧持续激发10分钟。对照组用生理盐水替代OVA,用空气替代臭氧,余步骤相同,建立假哮喘模型。⑷所有大白兔麻醉后,予以气管插管,接呼吸机。模型组持续雾化激发20mg/ml乙酰胆碱(Ach),建立重症哮喘模型。并测定治疗前的呼吸力学指标以及抽取血气分析。同时每组分别给予相应的PEEP,机械通气2h,再次测定呼吸力学指标及抽取动脉血气分析。对照组机械通气时用同量生理盐水替代Ach雾化激发,并给予0cmH2O PEEP,其余步骤相同。⑸处死大白兔,对左肺进行肺泡灌洗,测定支气管肺泡灌洗液(BALF)蛋白含量。右肺苏木精-伊红(HE)染色病理检查。随机观察10个视野,计数各组肺组织半径0.3mm内支气管黏膜和黏膜下淋巴细胞和嗜酸性粒细胞数。
  结果:①在建立哮喘模型期间,模型组大白兔可见咳嗽、呼吸急促,口唇、鼻翼及耳缘可见明显发绀,同时有明显搔脸动作,不喜动;②与对照相比,大白兔哮喘模型肺组织中嗜酸性粒细胞数、淋巴细胞数及BALF液总蛋白含量明显升高;③哮喘模型的大白兔的呼吸力学指标明显改变,如气道阻力、内源性PEEP(PEEPi)和气道平台压升高,肺顺应性下降,符合哮喘改变;④与对照组相比,大白兔哮喘模型的血气指标明显改变,动脉血氧分压(PaO2)显著下降,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)显著升高,符合重症哮喘血气指标变化;⑤机械通气能改善哮喘模型大白兔发绀症状;⑥3cmH2O PEEP改善喘模型大白兔的气道阻力、气道平台压、PEEPi最显著,5cmH2O PEEP次之;⑦PEEP对哮喘模型大白兔的肺顺应性无明显改变;⑧3cmH2O PEEP治疗后,哮喘模型大白兔PaO2明显升高,5cmH2OPEEP次之;⑨3cmH2O PEEP能显著降低哮喘模型大白兔PaCO2。
  结论:机械通气时PEEP为3cmH2O或5cmH2O有益于重症哮喘大白兔的治疗,其中以3cmH2O更显著。
[硕士论文] 邵诗幻
全科医学 北京协和医学院;中国医学科学院;清华大学医学部;北京协和医学院中国医学科学院 2017(学位年度)
摘要:目的:IHCA患者的死亡率较高,但其合理的复苏时限尚不明确。
  探讨常规30分钟复苏时限的合理性;研究不同性别、年龄、初始心律及病因对复苏时长的影响。
  方法:回顾分析2013.12.1-2014.12.31全国14所三甲医院急诊科内出现IHCA的患者的基本资料。以30分钟的复苏时长为界限将患者分为常规组和超长组,比较两组患者的基本资料、病因及预后。将患者按性别、年龄、初始心律及病因分组,比较各组ROSC患者的复苏时长有无差异。将患者按胸外按压方式分为徒手胸外按压组与机械胸外按压组,比较两组患者的预后。
  结果:常规组患者的ROSC率及出院存活率显著高于超长组患者(67.5%vs7.4%,10.1%vs0)。不同性别、不同年龄、不同初始心律的ROSC患者的复苏时长之间无统计学差异(P>0.05)。病因为创伤的ROSC患者的复苏时长短于病因为心律失常、心力衰竭、肺栓塞的ROSC患者,病因为肺栓塞的ROSC患者的复苏时长长于病因为急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、重症肺炎、创伤、脓毒血症、脑卒中的ROSC患者。徒手胸外按压组与机械胸外按压组相比,在出院存活率方面无统计学差异(P>0.05)。
  结论:超长CPR可以改善IHCA患者的总ROSC率,但不改善生存率;对于肺栓塞所致的IHCA患者,常常需要进行超长CPR;对于超长CPR,可以考虑使用复苏机进行复苏。
[硕士论文] 胡鹏程
外科学 遵义医学院 2017(学位年度)
摘要:目的:
  观察二尖瓣置换同期行左心房折叠术后患者围手术期心脏功能的变化,总结该类患者围手术期治疗经验,以期为该类患者的术后治疗提供指导。
  方法:
  回顾性分析2015年1月到2016年12月在我院胸心血管外科行二尖瓣置换(MVR)并三尖瓣成形术和二尖瓣置换并三尖瓣成形同期行左房折叠术(LAP)患者的临床资料,共176例,其中符合入选条件的病例共42例。根据患者是否同期行左房折叠术分为对照组和同期行LAP组各21例,对照组仅行二尖瓣置换并三尖瓣成形术,同期行LAP组在行二尖瓣置换并三尖瓣成形术时同期行左房折叠术。观察分析其升主动脉阻断时间(min)、体外循环时间(min)、术后ICU呼吸机辅助呼吸时间(h)、术后ICU治疗时间(h)、术后住院时间(天)、术后当天及术后3天血管活性药物评分(VIS),术前及出院前心胸比(C/T)、左心房内径、左心室射血分数(LVEF)、左心室短轴缩短率(LVFS)。
  结果:
  1.同期行LAP组与对照组病人术前一般状况无差异。
  2.升主动脉阻断时间、体外循环时间、术后呼吸机辅助呼吸时间、术后ICU治疗时间对照组分别为53±12(min)、98±28(min)、28±19(h)、61±34(h),同期行LAP组分别为65±14(min)、108±26(min)、36±23(h)、72±38(h),两组比较均有差异(P<0.01)。
  3.术后住院天数对照组为12.63±4.11(天)、同期行LAP组为12.52±3.29(天),两组比较无差异(P>0.05)。
  4.术后当天、第1天、第2天VIS评分对照组分别为15.28±4.41、12.42±4.01、8.26±3.11,同期行LAP组分别为19.68±6.32、18.42±5.72、11.32±3.64,两组比较均有差异(P<0.01);术后第3天VIS评分对照组为8.02±3.32、同期行LAP组为7.82±2.96,两组比较无差异(P>0.05)。
  5.术后左心房内径对照组为69±11(mm)、同期行LAP组为62±8(mm),两组比较有差异(P<0.01)。
  6.术后C/T对照组为0.66±0.04、同期行LAP组为0.59±0.03,两组比较有差异(P<0.05)。
  7.术后LVEF值对照组为59±4.6(%)、同期行LAP组为65±3.2(%),两组比较有差异(P<0.05);术后LVFS值对照组为33±2.9(%)、同期行LAP组为37±2.8(%),两组比较有差异(P<0.05)。
  结论:
  二尖瓣置换三尖瓣成形术同期行左房折叠术,可显著减小术后左心房内径和C/T,明显缩小左心房,减轻GLA对周围器官组织的压迫,改善围手术期GLA患者的心功能。左心房折叠术可能加重心脏损伤、短暂影响心功能,术后3天内需要较多、较大剂量血管活性药物支持治疗,同时需要适当延长呼吸机辅助呼吸时间及ICU治疗时间,但经围手术期治疗心功能能够较快恢复。
[硕士论文] 韦业刚
外科学 广西医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:探讨甲状腺手术中神经监测技术(IONM)的应用价值。
  方法:收集2015年8月至2016年10月在广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科行甲状腺手术且术前电子喉镜检查正常的445例患者资料。其中使用神经监测技术术中监测喉返神经213例,共探查显露喉返神经358条(神经监测组),术中常规显露喉返神经232例,显露喉返神经379条(常规显露组)。比较两组术后暂时性喉返神经损伤、永久性喉返神经损伤、手术时间、术中出血量、术后引流量、拔管时间、住院时间以及住院费用的差异。
  结果:神经监测组暂时性RLN损伤率较常规显露组低,暂时性RLN损伤率分别为1.40% vs.5.28%,差异有统计学意义(P<0.05),神经监测组永久性RLN损伤率也较常规显露组低,分别为0.28% vs.1.06%,但差异无统计学意义(P>0.05);神经监测组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后拔管时间及住院时间较常规显露组少,其中两组平均手术时间分别为163.71±79.26min vs.192.62±100.60min,差异有统计学意义(P<0.05);两组平均术中出血量分别为36.77±29.85ml vs.57.41±29.95ml,差异有统计学意义(P<0.05);两组平均术后引流量分别为59.81±53.49ml vs.89.80±70.39ml,差异有统计学意义(P<0.05);两组平均术后拔管时间分别为2.16±1.31d vs.3.16±1.18d,差异有统计学意义(P<0.05);两组平均住院时间分别为7.60d±2.24d vs.8.22±2.12d,差异有统计学意义(P<0.05)。神经监测组住院费用较常规显露组高,两组平均住院费用分别为2.08±0.33万元vs.1.70±0.34万元,差异有统计学意义(P<0.05)。
  结论:在甲状腺手术中应用IONM显露RLN与常规显露相比,可以降低RLN损伤率,加快手术进程,减少手术时间及术中出血,并减少术后引流量,提前拔管时间,减少住院时间,有利于术后恢复;在甲状腺手术中应用IONM费用较高,但患者一般均能接受该费用,从费用效益比考虑我们认为IONM在甲状腺手术中有较大应用价值。
[硕士论文] 朱一维
外科学 遵义医学院 2017(学位年度)
摘要:目的:
  研究脱细胞羊膜对兔胆管损伤早期修复过程中α-SMA表达的影响以推断脱细胞羊膜是否在胆道瘢痕的修复方面有促进作用,并与丹参干预效果进行比较。
  方法:
  取新鲜胎盘羊膜,经过清洗、分离、浸泡等脱细胞处理后用于实验组干预。将52只兔使用随机数字表法分成4组:假手术组(A组),模型组(B组),阳性对照组(C组)及实验组(D组)。A组兔开腹后游离胆管,关腹。B、C、D组使用钳夹法建立兔胆管损伤模型,B组、C组关腹,脱细胞羊膜覆盖D组胆管损伤处, C组术后第2日开始经静脉注射丹参注射液,每日1次,连续1周。B组、D组术后第2日开始经静脉注射同体积的生理盐水,每日1次,持续1周。在干预完成后2周、4周、8周、12周四个时间点分别取材,使用HE染色法观察胆管损伤处组织的炎症反应轻重及组织形态变化情况;通过免疫组化法、Western Blot法检测4组在四个不同时间点α-SMA的表达量。
  结果:
  1.大体和镜下观察:A组:无胆管狭窄,可见组织粘连,局部有炎症细胞浸润,B、C组造模后均出现:胆管损伤处下端狭窄、上端胆管扩张,周围组织粘连,局部组织结构破坏、细胞坏死、炎症细胞浸润、组织增生等情况,D组:胆管损伤处下端狭窄、上端胆管扩张及组织粘连较轻,有局部组织结构破坏、细胞坏死、炎症细胞浸润、组织增生。在同一时间点,D组的炎症反应程度较B组轻。
  2.在蛋白水平检验胆管损伤组织中α-SMA的表达:在相同时间点下,D组的α-SMA表达水平低于C组(P<0.05),C组α-SMA表达水平低于B组(P<0.05);A组α-SMA的表达水平无明显变化(P>0.05);B、C、D各组α-SMA的表达水平随时间推移而增加(P<0.05)。
  结论:
  1.在胆管损伤后早期瘢痕修复过程中,α-SMA表达水平随时间推移而增加;
  2.脱细胞羊膜固定覆盖受损胆管处可以降低损伤处炎症反应程度及α-SMA的表达水平;
  3.相对于丹参,脱细胞羊膜对瘢痕形成的干预效果更佳
[硕士论文] 汤成艳
小儿外科 遵义医学院 2017(学位年度)
摘要:目的:
  探讨经肛门逐层梯度切除直肠肌鞘治疗婴幼儿先天性巨结肠的疗效。
  方法:
  回顾性分析遵义医学院附属医院小儿普胸泌外科2010年1月~2016年12月明确诊断并行逐层梯度切除直肠肌鞘的改良Soave术治疗婴幼儿巨结肠共77例,年龄2天-3岁,其中常见型45例,长段型24例,短段型3例,全结肠型5例,由于短段型和全结肠型病例数较少未纳入研究范畴。随访69例,死亡2例(均于家中因腹胀、高热死亡,考虑小肠结肠炎),5例失访,随访资料完整有62例,男患46例,女患16例(男:女=2.9:1),手术年龄17天~3岁,一期根治术48例,普通型39例,长段型9例,其中腹腔镜辅助35例,单纯经肛手术8例,腹会阴术5例;新生儿期造瘘二期根治14例,二期根治手术在造瘘术后6月-9月,普通型1例,长段型13例,其中腹腔镜辅助12例,腹会阴术2例。随访时间1月-6年,根据病变范围(普通型和长段型)和随访时间进行分组(A组:术后1-6月,B组:术后6月-2年,C组:术后2年-6年);随访内容:(1)术后并发症(肛周皮炎、肠梗阻、小肠结肠炎、吻合口狭窄、污粪、大便失禁、便秘复发);(2)排便功能评估:主观指标应用Heikkinen评分,客观指标采用直肠肛门测压以及钡灌肠检查。
  结果:
  62例患儿中发生术后并发症20例(肛周皮炎13例,肠梗阻3例,小肠结肠炎12例,吻合口狭窄4例,污粪11例,大便失禁3例,便秘复发6例),发生率为32.3%,其中普通型8例,长段型12例,两组比较有统计学差异(P<0.05);术后排便功能优良率:术后1-6月普通型80%,长段型59.1%,术后6月-2年普通型89.7%,长段型68.8%,术后2年-6年普通型94.7%,长段型81.3%,三个时间段普通型和长段型比较,P<0.05,均有统计学意义;三组患儿排便功能总的优良率:A组71.0%, B组83.6%,C组90.7%,A组与B组、C组比较均有统计学意义(P<0.05)。术后6月行肛门直肠测压检查46例,普通型32例,长段型14例,RAIR恢复19例,其中普通型14例,长段型5例,两组比较无统计学意义(P>0.05);普通型肛管静息压较长段型高,两组比较有差异(P<0.05)。术后6月复查钡剂灌肠50例,普通型33例,长段型17例,结果显示:拖下结肠形态正常,未见明显狭窄段和扩张段,24h复查钡剂排空26例(普通型19例,长段型7例),未排空24例(普通型14例,长段型10例)。
  结论:
  1.经肛门逐层梯度切除直肠肌鞘的改良Soave术治疗婴幼儿先天性巨结肠可获得较好的排便功能;
  2.普通型巨结肠术后排便功能优良率明显优于长段型巨结肠,病变范围越长,术后排便功能恢复越慢,长段型巨结肠患儿随着术后时间延长绝大多数可获得较好的效果。
[硕士论文] 甄文瑞
神经外科 遵义医学院 2017(学位年度)
摘要:目的:
  探讨去骨瓣减压术后患者的体位与脑血流速度、颅内压的关系,从而为此类患者的临床治疗提供理论依据。
  方法:
  我院因颅脑外伤行单侧标准去骨瓣减压术的31名患者,术中于手术部位放置颅内压监护微型传感器探头,术后传感器探头接颅内压监护仪,持续床旁监测。术后第1、3、5、7日分别于床头抬高0°、15°、30°、45°、60°应用经颅多普勒超声(TranscranialDoppler ultrasonography,TCD)检测患者双侧大脑中动脉(Middle cerebral artery,MCA)的平均血流速度(Mean velocity,Vm),同时记录即时颅内压值(ICP),每次更换体位后等待5min。观察不同体位下患者的脑血流速度、颅内压的变化情况。
  结果:
  随着体位的逐渐抬高,双侧大脑中动脉Vm均呈现先快后慢的趋势,并于30°时脑血流速度最快;ICP则随体位抬高呈现下降趋势。随着病程的进展,双侧大脑中动脉Vm呈逐渐增快趋势,于术后第5天达高峰,第7天稍有减慢;而ICP则随时间逐渐降低。其中健侧Vm,床头抬高0°、15°、30°、45°与60°比较有统计学差异(P<0.05),床头抬高30°与45°比较有统计学差异(P<0.05);对于患侧Vm,床头抬高0°、15°、30°与60°比较有统计学差异(P<0.05);对于ICP,床头抬高0°与15°、30°、45°、60°比较,P<0.05。并且体位因素与时间因素之间不存在交互作用。术后第1天健侧Vm比患侧Vm快,且床头抬高15°时存在统计学差异(P<0.05);术后第3、5、7天,健侧Vm与患侧Vm比较无统计学差异(P>0.05)。
  结论:
  床头抬高角度的变化,可影响去骨瓣减压术后患者的脑血流速度及颅内压。在术后不同时间点,床头抬高30°均能有效提高局部和全脑血流量,同时降低颅内压,改善脑灌注。
[硕士论文] 沈才福
外科学 石河子大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  建立沙漠干热环境创伤失血性休克猪模型;探讨沙漠干热环境失血性休克猪病理生理特点,及沙漠干热环境不同温度对生存率测影响,为进一步的研究提供理论依据。
  方法:
  选取雄性的长白仔猪50头(25kg-35kg),随机分为常温假手术组(环境温度25±1℃,湿度35±5%,n=10),常温创伤失血性休克休克组(环境温度25±1℃,湿度35±5%,n=10),干热环境假手术组(环境温度40.5±0.5℃,湿度10±2%,n=10头),干热环境创伤失血性休克组(干热环境Ⅰ组,环境温度40.5±0.5℃,湿度10±2%,n=10头),干热环境Ⅱ组(环境温度41.5±0.5℃,湿度10±2%, n=10头)。按实验设计提前达到相应的环境参数,将实验动物置于人工实验舱内,分别在各自环境暴露3小时,建创伤失血性休克模型,观察记录生命体征变化,直至动物自然死亡。
  结果:
  ⑴沙漠干热环境THS动物存活时间明显短于常温THS组(P<0.01);⑵沙漠干热环境THS的氧储备量明显低于常温THS组,氧耗和氧摄取率明显高于常温THS组;⑶沙漠干热环境HR、CO、CI明显高于常温环境TSH组;⑷干热环境的THS组放血量低于常温环境THS组;5.沙漠干热环境组暴露后肠组织充血,脾脏重量大于常温组;⑸常温THS组存活时间为567±16.9min,干热Ⅰ组生存时间178±3.6min,干热Ⅱ组存活时间为61±2.8min,三组存活时间两两比较均有显著差异P<0.01;⑹常温THS后体温较长时间稳定在一定水平,稳定期后呈进行性下降;而干热Ⅰ组休克后缓慢上升,两相邻时间点温度无显著差异;干热Ⅱ组模型成功后体温很快升至42℃,一直呈快速上升趋势,直至动物死亡,相邻两时间点体温差异显著。
  结论:
  ①沙漠干热环境THS的氧耗、氧摄取率较常温THS更高,代谢水平更高,血液中乳酸堆积出现时间早,快速增加也更早,机体处于更高代谢水平,需氧量也较多,也使沙漠THS的损伤更早更严重;干热环境THS的高代谢状态使其在CO、HR、CI均高于常温THS组;干热环境中由于体温的升高,散热机制的作用,使干热环境中达到相同休克程度时放血量少于常温THS组,使其血流动力学稳定性更差;沙漠干热环境 THS的存活时间明显短于常温环境,提示沙漠干热环境可加速THS动物死亡;②沙漠干热环境Ⅱ组存活时间更短,提示在沙漠干热环境下,环境每升高1℃,可明显缩短创伤失血性休克猪的生存时间;体温升高的速度与死亡速度呈正相关,温度升高越快死亡时间快,生存时间越短,提示沙漠干热环境创伤失血性休克救治过程中有效地控制体温可能具有重要的临床意义。
[硕士论文] 唐秀英
内科学(呼吸内科) 西南医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:探讨右美托咪定在兔心肺复苏术中及复苏后对其心、脑、肺、肾、肝等重要器官是否具有保护作用。
  方法:清洁型健康成年雄性新西兰兔27只,随机等分成3组,即对照组(Control group, C组,n=9)、中等剂量右美托咪定组(Median dose Dexmedetomidine group, M组,n=9)、高剂量右美托咪定组(High dose Dexmedetomidine group,H组,n=9)。3组动物麻醉后均行气管切开插管(呼吸机辅助/控制呼吸)、股动脉穿刺置管、开胸手术,术毕稳定30min后采用静脉快速推注冰氯化钾(4℃,70mg/kg)致心脏骤停,待心脏停跳3min后开始心肺复苏(心内按压法),并于复苏开始时给予对照组和其他两组右美托咪定液体量相等(1ml/kg/h)的生理盐水,中等剂量组给予右美托咪定(生理盐水38ml+右美托咪定200ug2ml,总量40ml,5ug/ml)5ug(1ml)/kg/h,高剂量组给予右美托咪定(生理盐水18ml+右美托咪定200ug2ml,总量20ml,10ug/ml)10ug(1ml)/kg/h,各组液体总量为5ml/kg/h。若持续15min自主循环仍未恢复,则放弃,视为复苏失败。复苏成功后继续观察,以兔子死亡或存活12小时为终点,于预设点记录心率、动脉血压、平均动脉压,并于心脏骤停前,复苏成功后即刻,复苏后1小时和3小时抽血查动脉血气;于心脏骤停前,复苏后3小时、6小时、12小时抽血查肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I、白介素-1、肿瘤坏死因子-α,并记录总尿量。12小时后将兔子依次用生理盐水、4%多聚甲醛进行全身灌注,取心、脑、肺、肾、肝组织做石蜡切片,行H-E染色观察病理变化;采用末端标记法(Terminal-deoxynucleoitidyl Transferase Mediated Nick End Labeling,Tunel)检测各器官组织内细胞凋亡情况。
  结果:
  1.3组的复苏成功率、复苏时间、除颤次数、肾上腺素用量、存活时间、pH值、PCO2、PO2、GLU、K+、ALT、AST、TB、SBP、DBP、MAP均无明显差异(P>0.05)。
  2.与对照组相比,中等剂量右美托咪定组的HCO3-、BE、LAC、CRE、尿量、CK-MB、CTnI、IL-1、TNF-α差异均有统计学意义(P<0.05),高剂量组与对照组、高剂量组与中等剂量组之间差异不明显(P>0.05);高剂量组心率与对照组、中等剂量组之间有明显差异(P<0.05)。
  3.病理结果显示:中等剂量各器官组织的病理损伤最轻。
  4.Tunel实验显示:中等剂量组各器官组织内细胞凋亡情况较对照组、高剂量组明显减轻。
  结论:
  1.采用高钾致心脏骤停心内按压法能够成功复制兔心肺复苏模型。
  2.中等剂量右美托咪定能够减轻心肺复苏后重要器官的病理损伤,抑制细胞凋亡,对心、肾功能具有明显的保护作用。
  3.使用高剂量右美托咪定时,因影响到循环,削弱或抵消了其对重要器官的保护作用。
  4.右美托咪定可能通过改善组织有氧代谢,抑制炎症反应,抑制凋亡等机制来保护各重要器官功能。
[硕士论文] 刘健
外科学 中国医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:探讨不同液体复苏方案对创伤失血性休克大鼠早期外周血TNF-a与IL-6的影响。
  方法:68只SD大鼠随机分为17组,充分晶体组、限制晶体组、限制胶组和高渗盐组,各组根据不同时间段复苏后2h、6h、12h及24h再分为4组,以及设立一组空白对照组,共17组,每组大鼠4只。各实验动物采用股骨创伤并放血法制作创伤失血性休克模型,使大鼠平均动脉压(MAP)下降至40mm Hg,并在此水平维持1h后,应用不同液体复苏方案进行复苏,分别于复苏后2h、6h、12h、24h抽取腔静脉血,用Elisa试剂盒检测量各组静脉血TNF-α及IL-6含量。
  结果:1.经过不同的液体复苏后,各实验组在复苏后2h四组血中TNF-α水平开始明显升高,6h时各组血TNF-α水平达到高峰,24h血TNF-α仍较高水平表达;充分复苏组各时间段TNF-α水平均高于同时相限制性复苏组对应指标(各组P值均<0.05),限制性复苏中限制晶体组各时间段TNF-α水平均低于同时相其他两组限制性复苏组对应指标(各组P值均<0.05)。2.经过不同的液体复苏后,各实验组血IL-6水平总体均呈现缓慢升高趋势,在实验12h时四组血中IL-6水平开始明显升高,实验结束24h时四组血中IL-6水平仍未出现峰值。2h时四组血中IL-6表达水平未见明显差异(各组P值均>0.05),从6h开始充分复苏组IL-6含量均高于同时相限制性复苏组对应指标(各组P值均<0.05),限制性复苏中晶体组TNF-α水平均低于同时相其他两组限制性复苏组对应指标(各组P值均<0.05)。
  结论:1、在创伤失血性休克大鼠的早期炎症因子TNF-α及IL-6即可显著表达,与充分液体复苏相比,限制性液体复苏对创伤失血性大鼠早期炎症因子释放明显的抑制作用,从而减轻炎症反应。2、三种限制性液体复苏方案在创伤失血性休克中复苏效果,晶体液乳酸林格液相比其他两种复苏液更能有效抑制TNF-α及IL-6炎症因子的释放,减轻炎症反应。
[博士论文] 张剑
外科学(普外) 浙江大学 2017(学位年度)
摘要:第一部分创伤性失血性休克致肠道细菌移位的机制探讨
  背景:
  创伤性失血性休克(THS)诱导的肠道细菌及其毒素移位入侵是导致内毒血症、系统性感染、脓毒症,继而引起多脏器功能衰竭、甚至死亡的重要因素,但其具体机制尚未明确。肠道菌群过度繁殖、肠道粘膜屏障的损伤、宿主免疫功能缺陷是肠道细菌移位的三因素。而关于创伤性失血性休克后上述机制是否参与到肠道细菌移位中尚缺乏一个统一的认识。
  实验目的:
  本研究拟在小鼠THS模型的基础上,以肠道细菌移位三因素作为切入点,研究THS是否能引起肠道细菌移位及其具体机制。
  材料与方法:
  本研究将小鼠随机分为假手术组(Sham组)和创伤性失血性休克组(THS组)。Sham组仅接受切开、缝合、结扎等假手术操作,THS组给予创伤并放血至平均动脉压(MAP)在30±5 mmHg水平,90分钟后予以补液复苏。在该过程中监测了MAP及肠道微循环灌注的动态变化。本研究还通过基质辅助激光解析电离飞行时间质谱鉴定技术检测了肠外组织的细菌移位情况,通过16s rRNA测序法检测了肠道菌群的组成,并作了聚类分析、PCA分析、稀释曲线分析等来观察分析THS对肠道菌群的组成、肠道菌种多样性等的影响,并借助HE染色、FITC-Dextran、UssingChamber检测了肠道粘膜结构、通透性、电阻的改变。最后通过流式仪及多因子检测试剂盒分析了小鼠THS后全身的免疫状况。
  结果:
  在本研究中,我们成功地用C57小鼠构建了THS模型,并在该模型的基础上观察到了肠道细菌主要是赫氏大肠杆菌移位至肠系膜淋巴结(MLN)、肝脏、脾脏,甚至是血液,细菌移位的发生率明显高于Sham组小鼠。进一步分析原因,本研究发现了小鼠在THS后出现了以变形菌门埃希菌属过度繁殖为主的肠道菌群紊乱、菌群组成显著性改变以及肠道菌群多样性下降等改变。此外,肠道粘膜屏障亦显著损伤,出现了皱襞减少、变平、上皮下水肿、大量绒毛短钝、增粗、倒伏及剥脱以至消失等损伤,以及肠道粘膜电阻下降、通透性增加等改变。此外,肠道微循环灌注在THS后始终处于较低的水平。更为重要的是,全身处于免疫抑制状态,以Th1/Th2平衡向Th2漂移、Th17减少、调节性T细胞增多、DC数目下降为主要表现。
  结论:
  综上,本研究认为,THS会导致肠道细菌移位至MLN、肝脏、脾脏及血液明显增加,以变形菌门埃希菌属的赫氏大肠杆菌为主,这与休克后肠道菌群的紊乱、埃希菌属细菌过度繁殖、菌群多样性下降、肠道粘膜屏障损伤、全身免疫抑制相关。这三大原因很可能在THS后肠道细菌移位中扮演着互相促进的协同作用。而肠道粘膜微循环障碍、供氧不足导致的PH值的下降、缺血再灌注损伤引起的羟基自由基释放的增加可能是导致肠道菌群紊乱、肠道粘膜屏障损伤的重要原因。宿主全身免疫障碍及其产生的具体机制仍是值得深入研究的一部分。
  第二部分TLR5-RA在肠粘膜固有层树突状细胞抵御创伤性失血性休克后肠道细菌移位中的作用及机制研究
  背景:
  继发于创伤和失血的严重的系统性感染是创伤性失血性休克(THS)导致死亡的最主要原因之一。特异性表达Toll样受体5(TLR5)的肠道粘膜固有层树突状细胞(LPDCs)被认为是广泛分布于肠道上皮下的一群抗原递呈细胞,其更容易接触到肠道细菌抗原譬如TLR5受体的特异性配体鞭毛蛋白。受到鞭毛蛋白的刺激后,TLR5+ LPDCs能够通过视黄酸的分泌诱导Th1细胞的分化。但是,TLR5+LPDCs及其通过视黄酸诱导产生的Th1是否参与到THS后的肠道细菌移位中尚不清楚。
  实验目的:
  本研究的目的是为了观察TLR5+ LPDCs在THS后肠道细菌移位中的作用及内在机制。
  材料与方法:
  野生型小鼠(WT)和TLR5敲除小鼠(TLR5-/-)被随机分入假手术组(Sham组)或者创伤性失血性休克组(THS组)。在给予左侧股骨中段横断性骨折后,小鼠被放血至平均动脉压(MAP)达到30±5 mmHg水平,并在90分钟后用乳酸林格液补液复苏,在该过程中监测小鼠MAP和肠道微循环灌注的改变。在生物性发光柠檬酸杆菌(C.R.)灌胃后5小时,取小鼠肠系膜淋巴结、肝脏、脾脏和门静脉血液,磨成匀浆后的组织和血涂板过夜培养,然后在小动物活体成像仪下观察生物学发光的C.R.菌落并计数。同时,本研究还监测了THS后肠道的跨膜电阻和通透性的改变。通过流式分选分出肠道粘膜固有层的CD11c和MHCⅡ双阳性的LPDCs,并通过流式检测LPDCs细胞内RA的表达情况及其诱导Th1细胞分化的情况。最后,通过灌胃给予小鼠RA治疗,观察RA能否抑制细菌移位及延长小鼠的生存期。
  结果:
  本研究发现,在WT小鼠,THS可以导致更多的肠道细菌移位至肝脏、脾脏和血液,而在TLR5-/-小鼠,无论是否发生THS,细菌移位的数量始终较低。而肠道粘膜电阻和肠道通透性等指标提示,肠道机械屏障在THS后发生了损伤性的改变,但WT小鼠和TLR5-/-小鼠之间始终没有差异。此外,两种基因型小鼠的肠道微循环在THS后始终都处于低灌注水平且无差异,而这可能是THS后肠道粘膜损伤的原因。此外,我们发现在肠道粘膜固有层原位,WT小鼠拥有较多的Th1细胞,且在THS后下降,而TLR5-/-小鼠的原位Th1数量始终较低。进一步研究发现,小鼠肠道粘膜固有层来源的CD11c、MHCⅡ双阳性的LPDCs特异性表达TLR5,且其产生RA的能力和体外诱导Th1分化的水平拥有一致的趋势。在WT小鼠,TLR5+ LPDCs在THS后RA的产量和诱导的Th1分化下降,而Tlr5-/-小鼠LPDCs产生RA的水平和诱导Th1分化的能力并不受THS打击的影响。值得注意的是,RA受体拮抗剂LE540可以明显下降WT小鼠来源的LPDCs诱导的Th1的分化。最后,RA灌胃给药能够明显缓解WT小鼠THS后的肠道细菌移位,却不能缓解TLR5-/-小鼠的细菌移位。
  结论:
  TLR5+ LPDCs通过刺激TLR5,介导RA的产生,诱导肠道局部的Th1的分化,从而抵抗肠道细菌移位,但该机制在THS后不再起作用。另一方面,RA治疗可能通过模拟TLR5-RA依赖的LPDCs的免疫功能而缓解肠道细菌移位。
[硕士论文] 刘晔
内科学 中国医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:采用荟萃分析方法研究家庭无创正压通气在重度慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)稳定期患者中的应用疗效,以期为家庭无创正压通气在重度慢阻肺稳定期患者中的应用提供循证医学证据。
  方法:通过制定的纳入及排除标准,检索美国国立医学图书馆PubMed、荷兰医学文献EMBASE、Cochrane临床试验数据库、万方数据库、维普数据库、中国期刊全文数据库,自1980年1月至2016年1月发表的有关家庭无创正压通气用于重度慢阻肺稳定期患者疗效比较的随机对照试验。由2名研究者独立检索并筛选文献,并采用改良Jadad评分标准进行质量评价,计算总分1~3分为低质量,4~7分为高质量,仅纳入高质量的RCT研究。由2名研究者通过预提取表格独立提取数据,并进行交叉核对,随机交叉对照研究仅纳入第一阶段数据。应用Revman5.3软件进行统计分析,绘制漏斗图,评价各研究间发表偏倚。根据吸气压力的高低、实际使用时间的长短和基础PaCO2的水平进行亚组分析。
  结果:通过检索数据库获得符合检索要求的文献708篇,通过逐层筛选,最终纳入10篇文献,有3项研究为多中心研究,2项研究为交叉对照研究,共789例患者(自身随机交叉对照研究41例),其中常规治疗对照组420例,平均年龄约66.4±1.6岁,平均PaCO2约51.5±5.7 mmHg;家庭无创通气干预组410例,平均年龄约65.8±2.8岁,平均PaCO2约52.4±5.5mmHg,吸气压力设置范围在15.3±3.5cmH2O,呼气压力设置在3.6±1.4cmH2O,平均实际每天使用时间约5.8±1.7h。所有纳入文献的改良Jadad评分≥6分,有2项研究在对照组采用盲法安慰措施。家庭无创通气可提高患者的6分钟步行距离[加权均数差(WMD):-45.12,95%CI:-85.39~4.85,P=0.03],提高患者随访期1年时的FEV1[标准均数差(SMD):-0.26,95%CI:-0.51~-0.02,P=0.03],对患者病死率、PaCO2、PaO2、pH、FEV1、FVC、MIP(最大吸气压)、FEV1/FVC、MVV(最大自主通气量)、总的睡眠时间、睡眠有效率、快动眼睡眠时间比例等评价指标均无显著影响。亚组分析结果显示,在高吸气压力组(≥18 cmH2O)、实际使用时间≥5h组以及高PaCO2水平组(基线值≥55mmHg)中,家庭无创通气显著降低患者的PaCO2(SMD:-0.6,95%CI:-1.09~-0.12,P=0.01; SMD:-0.45,95%CI:-0.87~-0.02,P=0.04; SMD:-0.69,95%CI:-1.07~-0.31,P=0.00)。有5项研究采用了不同的评分方法评价呼吸困难的改善情况,无法进行荟萃分析。有5项研究报道了家庭无创通气对健康相关生活质量的影响,但采用的评分量表不尽相同或同时采用2种及以上评分量表,并且部分文献提供信息不足,无法进行荟萃分析。漏斗图两侧基本对称,提示纳入研究有关PaCO2改善情况的发表偏倚非常小。
  结论:家庭无创通气可以提高患者的6分钟步行距离和FEV1,但并不能降低患者的病死率、改善血气分析、提高睡眠质量。更高的吸气压力、更长的使用时间和患者基础PaCO2越高,可能有助于降低患者的PaCO2。
[硕士论文] 刘功成
外科学(烧伤) 第二军医大学 2016(学位年度)
摘要:大面积深度烧伤患者治疗后期常会遗留大小不等的残余创面,治疗较为棘手,迁延不愈,迟滞患者救治进程。再次清创植皮治疗是大面积残余创面修复常用的治疗手段。但此类创面表现复杂,基底高低不平,边缘不规整,正常组织与坏死组织相互交错分界不清,且多伴有多重耐药菌顽固感染,彻底清创难度较大。传统使用手术刀、组织剪、有齿镊等常规手术器械的清创方法,对于此类创面的清创效果并不理想,难以彻底清除坏死感染组织,植皮后创面再次感染率较高,植皮存活率低;且因伴有较多正常组织损伤,创面愈合时间较长。因此,对于大面积烧伤残余创面的修复,迫切需要更先进的清创工具,采用更科学的清创方法。水动力清创系统(以下简称水刀)是近年国内引进的一种先进的清创设备,相较于采用手术刀、组织剪等常规手术器械的传统清创方法,水刀清创手术视野清晰、操控性好、安全性高,最大的优点是具有高度的组织选择性,可实现精准清创。水刀在国外用于烧伤早期创面清创已有10多年,其应用价值日益受到业内人士的广泛关注和认可,而其对于严重烧伤治疗后期大面积残余创面的清创效果目前国内外鲜见报道。
  目的:
  评估水刀在严重烧伤患者大面积残余创面修复中的清创效果,为临床医生在修复此类创面时选择合理的清创方法提供科学的依据,以进一步改善此类创面的清创效果,提高植皮手术成功率,缩短疗程。
  方法:
  采用前瞻性的研究方法,选择2012年5月至-2015年11月第二军医大学附属长海医院烧伤外科收治的因严重烧伤治疗后期大面积残余创面接受清创植皮治疗的患者为研究对象,随机分为水刀清创组和传统清创组,对两组患者的残余创面分别采用水刀和常规手术器械进行清创,清创后均取自体刃厚皮制成邮票皮进行移植修复。必要时进行二次清创植皮。观察比较两组患者每1%TBSA创面清创时间、术前及术后3d创面分泌物细菌培养阳性率、术后7d植皮存活率、两组患者二次清创百分比及创面平均愈合时间等指标。术中每1%TBSA创面清创时间、术后7d植皮存活率、创面平均愈合时间等指标以“(x)±s”表示,组间比较行两独立样本t检验;术后3d创面分泌物细菌培养阳性率、二次清创百分比以“率(百分比)(N(%))”表示,组间比较行x2检验。
  结果:
  共纳入符合条件的患者76例,其中水刀清创组34例,传统清创组42例。两组术前创面分泌物细菌培养阳性率均为100%,且在性别、年龄、烧伤总面积、Ⅲ°烧伤创面面积、残余创面面积、残余创面首次清创开始时间等方面差异均无统计学意义(P值均大于0.05)。水刀清创组患者每1%TBSA创面清创时间为(1.2±0.3)min,少于传统清创组的(1.9±0.4) min(t=-9.098,P<0.001)。术后3d,水刀清创组患者创面细菌培养阳性率为11.76%(4/34),较传统清创组的38.10%(16/42)降低(x2=6.718,P=0.010)。术后7d,水刀清创组患者植皮存活率为(90±8)%,较传统清创组的(83±15)%增高(t=2.334,P=0.022)。水刀清创组患者二次清创百分比为5.88%(2/34),较传统清创组的23.81%(10/42)降低(x2=4.542,P=0.033)。水刀清创组患者创面平均愈合时间为(10.6±1.5)d,少于传统清创组的(13.3±2.5)d(t=-5.442,P<0.001)。
  结论:
  水刀清创用于严重烧伤患者治疗后期大面积残余创面修复,较采传统清创方法可缩短手术时间,降低术后创面感染率,减少二次清创植皮次数,提高植皮存活率,加快创面愈合,清创效果明显优于传统清创方法,有望取代传统清创方法,成为严重烧伤患者大面积残余创面修复的常规清创手段。
[硕士论文] 邹良旺
普外科 温州医科大学 2016(学位年度)
摘要:目的:调查温州市龙湾区第一人民医院外科于2013年10月至2016年4月收治的所有混合痔患者信息,收集由张伟副主任医生主刀实施手术治疗混合痔(内痔部分为Ⅲ度)患者的临床资料,对比分析两组分别实施传统的混合痔外剥内扎手术(Milligan-Morgan术)和吻合器痔上粘膜环切(procedure for prolapsed andhemorihoids,PPH)联合外痔切除手术治疗混合痔患者的临床差异,探讨PPH联合外痔切除术治疗混合痔患者的临床疗效。为今后我区广泛开展PPH手术治疗痔疮提供切实可靠的理论依据。
  方法:回顾性分析本院2013年10月至2016年4月收治的94例混合痔(内痔部分为Ⅲ度)患者的临床资料;其中实验组46例、对照组48例;实验组采用PPH联合外痔切除手术治疗的方法,对照组采用传统的混合痔外剥内扎手术治疗的方法;对比分析两组患者在手术时间、术中出血量、术后创面大出血、术后排便困难、术后留置尿管天数、术后肛门部疼痛评分、治疗总费用及出院后随访复发情况等方面存在的差异。本研究所得两组数据应用SPSS19.0统计软件进行数据分析和处理。
  结果:两组患者全部治愈出院。虽然对照组在手术时间、术后留置尿管天数及治疗总费用方面优于实验组,但在术中出血量、术后创面大出血、术后排便困难、术后肛门部疼痛评分及出院后随访复发情况等方面均劣于实验组。
  结论:PPH手术是一种通过吻合器环形切除痔上直肠粘膜及粘膜下层组织,进而恢复肛管粘膜与肛门括约肌之间的解剖结构,使脱垂和下移的肛垫得以完整复位,从而消除患者肛门出血、疼痛或坠胀感等症状,并恢复肛垫的控便功能。同时手术还切断了直肠中、上动脉的分支,进而减少痔的血液供应,使痔核萎缩;这不仅缩小了手术切除的创面,也降低了术后创面出血的风险等。PPH手术的重要环节在于粘膜下荷包缝合,熟练掌握术中缝合技巧是保证手术成败的关键。而PPH联合外痔切除手术即可完全发挥PPH手术的以上优势,又可完全消除肛门部残留的软组织团块而全面治愈疾病;其临床疗效及安全性更高于传统的混合痔外剥内扎手术治疗方法,值得在临床上广泛推广及应用。
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